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第七节直肠癌（406）（carcinomaoftherectum)1重点：直肠癌的临床表现与诊断难点：低位直肠癌如何保留肛门2一、概述：直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤,占消化道癌的第二位。男性多见，男女之比约为2~3：1。好发年龄为40岁以上。直肠癌根治性切除术后的5年生存率在60%左右，早期直肠癌术后的5年生存率为80%~90%。3我国直肠癌流行病学特点：1、直肠癌比结肠癌发病率高，约为1.5：12、低位直肠癌所占的比例高，约占60%~75%；绝大多数癌肿可在直肠指检时触及。3、青年人（＜30岁）直肠癌比例高，约占10%~15%。4二、病因：1、饮食与致癌物质：高脂肪、高蛋白食物能使粪便中甲基胆蒽物质增多，甲基胆蒽可诱发结、直肠癌。少纤维食品使粪便通过肠道速度减慢，使致癌物质与肠黏膜接触时间增加。52、直肠慢性炎症：如溃疡性结肠炎，日本血吸虫病。3、癌前病变：如直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤更为重要。4、遗传因素：遗传易感性，抑癌基因突变。6三、病理：1、大体分型：（1）溃疡型：多见，占50%以上。（2）肿块型：亦称髓样癌、菜花型癌。（3）浸润型癌：亦称硬癌或狭窄型。2、组织学分类：（1）腺癌：①管状腺癌：高、中、低。②乳头状腺癌：两种占75%~85%③黏液腺癌：占10%~20%④印戒细胞癌（2）腺鳞癌：中、低分化。（3）未分化癌：73、临床病理分期：4、扩散与转移：（1）直接浸润：向三个方向发展：①环绕肠管蔓延：6个月约累及肠腔1/4周，环绕肠管一周约需18~24个月。②沿肠管的纵轴蔓延：较慢，一般距肿瘤边缘仅约2~3cm。直肠癌标本向远侧肠壁浸润超过2cm的不足3%。③向肠壁深层及周围组织浸润：通常约需时一年，至肠壁的一半已被累及时，其附近器官方有侵及。8（2）淋巴转移：是最主要的转移途径。①转移至腹主动脉周围淋巴结：沿直肠上动脉、肠系膜下动脉周围淋巴结转移。②逆向转移：淋巴回流受阻时，可发生逆向转移。但较少，不足10%。③转移至髂内淋巴结、卵巢或腹股沟淋巴结。（3）血行转移：癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝（占10%~15%）；也可由髂静脉转移至肺、骨、脑等。（4）种植转移：较少见。9四、临床表现：1、直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，里急后重感。2、肠腔狭窄症状：大便变形、变细，及慢性肠梗阻表现。3、癌肿破溃感染症状：大便表面带血及黏液，或为脓血便。4、恶病质及转移征象：（1）侵犯前列腺及膀胱：尿频、尿痛、尿血及排尿困难等。（2）侵犯骶前神经：骶尾部剧烈持续性疼痛。（3）转移至肝等。10症状出现的频率：便血：80%~90%便频：60%~70%便细：40%粘液便：35%肛门痛：20%里急后重感：20%便秘：10%11六、诊断：根据病史体格检检准确率可达95%以上影像学检查内镜检查延误诊断：重视程度、警惕性。121、大便潜血检查：筛选。2、直肠指诊：是诊断直肠癌最重要的方法。约80%直肠癌可以指检时扪到。简单、易行、可靠，且有鉴别意义。而直肠癌误诊者，约80%未行直肠指检。记录：部位、距离、范围、大小、固定度等3、内镜检查：直视、取病理、是否多发。结、直肠癌5%~10%为多发癌。134、影像学检查：（1）钡剂灌肠检查：用于排除结、直肠多发性癌和息肉病。（2）腹部B超或腔内B超检查：有无肝转移（手术时约为10%~15%），用腔内探头可检测癌肿浸润肠壁的深度及有无侵犯临近脏器。（3）MRI、CT、PET-CT检查(positronemissiontomographycomputedtomography)：正电子发射计算机断层显像-CT:了解直肠癌盆腔内扩散情况，有无肝转移等。145、肿瘤标记物：CEA。主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。6、其他检查：（1）腹股沟淋巴结活检：（2）阴道检查及双合诊检查：（3）膀胱镜：15六、治疗：1、手术：仍然是直肠癌的主要治疗方法。（1）局部切除：适用于早期瘤体较小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。手术方式主要有：①经肛局部切除术②骶后径路局部切除(Mason手术)。16（2）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）：17（3）经腹直肠癌切除术:（直肠前切除术，Dixon手术）：适用于距齿状线5cm以上的直肠癌。18（4）Hartmann手术：经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术19（5）乙状结肠双腔造口术。202、放射治疗：3、化疗及新辅助放化疗：4、其他治疗：如基因治疗，免役治疗等。21讨论22思考题：如何理解直肠指诊在直肠癌诊断中的价值直肠癌扩散与转移有哪些特点你是否对人造肛门感兴趣，你认为应从哪些方面进行研究23你们好TheEnd25