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有限空间作业审批表编号作业部门所属部门设施名称主要危险有害因素作业内容填报人员作业人员监护人员进入前检测数据检测项目氧含量易燃易爆物质浓度有毒有害气体（粉尘）浓度检测人员检测结果检测时间作业开工时间年月日时分序号主要安全措施确认安全措施符合要求（签名）作业者作业监护人员1作业人员作业安全教育2连续测定的仪器和人员3测定用仪器准确可靠性4呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具5通风排气情况6氧气浓度、有害气体检测结果7照明设施8个人防护用品及防毒用具9通风设备10其它补充措施：作业负责人意见：签名：时间：年月日时分工作结束确认人和结束时间作业负责人签名：年月日时分