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不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析图人病人的安全意识淡薄家属安全意识淡薄患者本人固执，坚决自行上厕所跌倒病人与疾病有关-身体虚弱护士对病人病情掌握不到位风险意识差护理人员重视不够安全意识差环境预防措施落实不到位路面湿滑防范设施不完善管理风险管理培训落实不到位督导检查不到位对病人安全宣教力度不够安全知识欠缺安全措施未落实到位内二科张瑜2016-12-26患者跌倒PDCA循环分析跌倒目标P：计划D：实施C：检查A：处理跌倒发生率01.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。3.病人跌倒危险因素评估率100%。4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。科室：内二科日期：2016年12月26日