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肠外营养（ParenteralNutrition，PN）.肠外营养（PN）的概念parentalnutrition•从静脉供应病人所需要的全部营养要素，包括足够的热量、必需氨基酸和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，体重增加，创伤愈合，幼儿可以继续生长发育。3营养支持的目的营养支持维持氮平衡保存瘦肉体维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复不能或不宜进食5-7天消化吸收功能障碍尤其是已存在营养不良者PN的适应症(1)大手术的围手术期(2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓(3)胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征、小肠疾病、严重腹泻、顽固性呕吐(4)胃肠道梗阻(5)高分解代谢状态：严重感染、严重烧伤、多发创伤PN常用适应症(1)(6)中重度急性胰腺炎(7)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者(8)炎性肠道疾病(9)严重的妊娠反应或神经性厌食PN常用适应症(2)院内肠外营养支持的禁忌症•胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者•不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人•需急诊手术、术前不能因实施营养支持而延误治疗•心血管功能障碍或严重代谢紊乱需要控制者肠外营养输注途径•经外周静脉：短期肠外营养(2周)、营养液渗透压低于900mOsm／L；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者•经中心静脉：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉(PICC)9肠外营养液渗透压估算•氨基酸浓度*1007%氨基酸700mOsm/l•葡萄糖浓度*507.5%葡萄糖375mOsm/l•10%脂肪乳约为300mOsm/l，20%脂肪乳约为350mOsm/l,30%脂肪乳约310mOsm/l•0.9%氯化钠为308mOsm/l，1%氯化钠为340mOsm/l•10%氯化钾为2666mOsm/l肠外营养系统•多瓶串输：不宜提倡•全营养混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：方便、合理肠外营养的并发症•再喂养综合征：低磷、低钾、低镁血症等•高糖血症和低糖血症•代谢性酸中毒•高甘油三酯血症•二氧化碳(CO2)产生过多•肝胆并发症：肝脂肪浸润、胆汁郁积•代谢性骨病•导管性脓毒症并发症的监测•24小时出入水量•血清电解质(钠、钾、氯、钙、镁和磷)必须在营养支持的前三天每天监测一次。•血糖•甘油三脂•肝肾功能、肝、胆囊超声、骨密度能量的计算•基础能量消耗（BEE）×应激系数：男：BEE(kcal／d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal／d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A(W：体重,Kg；H：身高,cm；A：年龄，年)•间接测热法：•拇指法则：25-30Kcal/(Kg.d)每日非蛋白质热量摄入推荐15全肠外营养(TPN)基本成分水碳水化合物脂肪氨基酸维生素电解质微量元素16水•一般工作量的成人每日需水量30-40ml/kg•体温大于38℃，每升高1℃需水量增加10%•充血性心衰、肾衰时减量，胃肠丢失时增加。碳水化合物•能量首选来源•提供50％~70％非蛋白质热量•7g／kg.d(5mg／kg．min)•严重应激状态250g/day，输注速度3mg／kg．min脂肪乳•占总能量的20％~30％(应激状态可达50％)•1-1.5g/kg▪d，2g／kg▪d•特点：容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入。•中/长链脂肪乳、含橄榄油脂肪乳、含鱼油脂肪乳19氨基酸•作用合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。•氮平衡摄入量=排出量•不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）•若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。•N：NPC应在1：100~150kcal为宜婴儿年长儿成人术后脓毒血症多发创伤烧伤2.51~2.50.8~12.1~2.61.51.81.5~3支链氨基酸•支链氨基酸（branchedchainamionacid,BCAA）包括缬，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；在肝性脑病有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。•标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液中为40%。使用后有更多的氮储留。谷氨酰氨（Gln）•应激状态时，是条件必需氨基酸•小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的主要能源物质•支持肝脏，预防脂肪肝•具有重要的免疫调节作用外源性Gln可明显增加危重病人的淋巴细胞总数，提高CD4/CD8比率，增强机体的免疫功能•肠外途径提供Gln可促进危重病人的蛋白质合成，明显改善氮平衡，减少肠道细菌移位电解质•钠、钾、钙、镁、磷•维持细胞内外液的渗透压和酸碱平衡•参与糖、蛋白质和能量代谢•维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能•血液凝固、细胞膜功能、许多酶的活性微量元素•包括铁、铜、锌、碘、锰等14种必需微量元素•作用：物质代谢的辅助因子、基因调控、构成蛋白质空间结构、抗氧化剂维生素•脂溶性维生素：A、D、E、K•水溶性维生素：B、C、叶酸、烟酸、泛酸总结肠外营养每日推荐量•能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)给水量1~1.5ml]•葡萄糖2~4g/(kg.d)脂肪1~1.5g/(kg.d)•氮量0.1~0.25g/(kg.d)氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)•电解质（肠外营养成人平均日需量）钠80~100mmol钾30~50mmol氯80~100mmol钙5~10mmol镁8~12mmol磷10~30mmol•脂溶性维生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg•水溶性维生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug•泛酸15mg菸酰胺40mg叶酸400ugC100mg•微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30~60ug•钼19ug锰0.2~0.3mg铬10~20ug铁1.2mg27肠外营养液配制注意事项•葡萄糖液PH值约3.5-5.5，不能直接与脂肪乳剂混合•TNA液的配制顺序•磷制剂和钙制剂需充分稀释之后才能混合28各种代谢状态及疾病的营养支持老年人•特点：生理功能和应激能力下降，能量消耗降低，维生素D摄入低，钙吸收下降约50％，高血糖，高血脂。•原则：首选肠内营养，纠正老年人的营养不良不能操之过急，积极治疗原发疾病。•要点:按25kcal／(kg.d)，糖：脂比例2：1，氮0.16g／(kg．d)给予,限液，最好中心静脉输入。心力衰竭•特点:心源性恶病质，热量消耗增加,热量摄入不足、缺氧致内脏蛋白合成降低。•原则：血流动力学稳定后实施，正规的营养监测评估和给予营养支持治疗。•要点：非蛋白质热量20~30Kcal／(kg．d)，糖脂比为6：4，热氮比100~150(Kcal):1(g)。选用高浓度，24小时内均匀输入。肺部疾病•特点：COPD体重下降，能量消耗增加，而营养摄入减少。ARDS常继发于脓毒症和全身性炎症反应，蛋白质的严重分解及合成下降。呼吸肌肌力的受损造成脱机困难。•要点:补充适当(中等量)的营养素(糖、脂肪、蛋白质)为宜，营养支持时以脂肪提供50％的非蛋白质热量，有助于减少C02的产生。限制液体入量,补充磷制剂。糖尿病•特点：胰岛素缺乏使糖、脂肪、蛋白质合成下降而分解代谢增加。需限制主食和水果的摄入量，维生素的来源不足，神经病变的诱因之一。容易并发感染以及多脏器的慢性损害。•要点：动态监测血糖，空腹血糖4.44~6.66mmol／L，应激状态应激状态5.55~11.1mmol／L之间，病情平稳者5.55～8.33mmol／L。有报道谷氨酰胺可增加胰岛素介导的葡萄糖利用，使血糖降低。肾衰竭•特点：血尿素氮及血肌酐升高，水、电解质和酸碱平衡失调•要点：非透析的CRF病人蛋白质摄入量为0.6g／(kg·d)，8种必须氨基酸，能量摄入应为30kcal／(kg，d)，脂肪能量不超过总能量的30％，每日摄入的钾量应少于2500mg。肝硬化•特点：葡萄糖的耐受性降低并伴有胰岛素抵抗。脂肪分解增强，血浆游离脂肪酸及甘油三酯增高，酮体生成增加。低蛋白血症、腹水、水电解质及酸碱平衡失常。•要点：采取“减量使用”的策略，支链氨基酸，葡萄糖150～180g／d，脂肪应用应控制在1g／kg·d范围内，MCT／LCT乳剂对肝硬化病人更为理想。脑损伤•特点:急性脑损伤时，应激及使用糖皮质激素导致高分解代谢,内脏蛋白和骨骼肌大量丧失。静息代谢能量消耗可达预测值的140~200％，平均每天丢失氮20g左右。•要点：尽早营养支持，48小时，适当限制液体的摄入。颅内压升高未得到控制的病人，应慎用肠外营养，注意补锌。围手术期•特点：许多疾病可引起不同程度和类型的营养不良，营养不良病人手术后死亡率和并发症发生率明显增加。•要点：热氮比为100～150kcal：1gN的比例计算氮量。对于大多数病人可按25kcal／(kg·d)，氮量为0.16g／(kg·d)给予。恶性肿瘤病人则应尽可能在7~10天尽早手术。37肠外营养液配置思路•例：患者男性，50岁，体重60公斤，肠梗阻开腹探查小肠部分切除术后，现进行完全肠外营养支持治疗。38肠外营养液配置思路•计算需补充热量术后早期、应激状态25kcal/kg×60=1500kcal39肠外营养液配置思路•分配葡萄糖和脂肪承担的热卡，按50%：50%1500kcal×50%=750kcal40肠外营养液配置思路•计算葡萄糖用量750kcal÷4kcal=187.5g其中10%葡萄糖500ml50%葡萄糖280ml41肠外营养液配置思路•计算脂肪乳用量750kcal÷9kcal＝83.4g其中20%脂肪乳250ml30%脂肪乳100ml42肠外营养液配置思路•计算氨基酸用量根据热氮比，按150kcal：1g，需氮10g其中：5%氨基酸（18AA）250ml，含氨基酸12.5g，氮2g，需1250ml43肠外营养液配置思路•其他配方水溶性维生素脂溶性维生素微量元素电解质每1000kcal热量补钾1g•合计约2400ml，静脉泵入，100-120ml/h。44