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胆囊结石普外二杜艳芳•胆囊结石：发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。主要与脂类代谢异常、胆囊细菌感染和收缩排空功能减退有关。胆囊的形态肝左管肝总管胆总管肝胰壶腹肝右管胆囊颈胆囊管胆囊体胆囊底呈梨形，长8-12cm，宽3-5cm，容积40-60ml胆囊的功能1.浓缩储存胆汁：能使胆汁浓缩5-10倍。2.排出胆汁：随进食间断排放。3.分泌功能：每日分泌约20ml粘液性物质，润滑和保护胆囊黏膜。胆囊结石的形成胆汁中胆固醇呈过饱和状态胆汁中存在促成核因子胆道结石的类型胆固醇结石胆色素结石混合性结石黑结石胆囊结石的发病特点1.女性多见，男女比为1：3；2.随年龄增加发病率性别差异减少。胆囊结石的临床表现1.症状：上腹部或右上腹部阵发性绞痛，向肩背部放射，伴恶心呕吐。2.原因：结石嵌顿于胆囊壶腹或胆囊颈，引起胆囊强烈收缩。3.特点：饱餐、进油腻饮食或睡眠时多见。典型表现胆绞痛胆囊结石的临床表现进食后上腹部或右上腹隐痛、饱胀、嗳气、呃逆等。常误诊为“胃病”。胃肠道症状胆囊结石的临床表现１.定义：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称为Mirizzi综合症。２.发生率：占胆囊切除病人０.７％－１.１％。３.条件：胆囊管与肝总管平行。Mirizzi综合症继发性胆管结石胆源性胰腺炎胆囊十二指肠瘘胆石性肠梗阻结石性胆囊炎胆囊癌胆囊结石的并发症胆囊结石的诊断病史和体格检查提供线索，确诊需依靠影像学检查胆囊结石的影像学检查Ｂ超－首选的检查１.影像学特点：强回声光团伴声影，随体位改变在胆囊内移动。２.准确率：能诊断出２mm以上结石，准确率超过９6％。胆囊结石的影像学检查口服法胆囊造影１.方法：口服碘番酸后随胆汁排入胆囊，浓缩后使胆囊显影。２.优点：能了解胆囊功能。3.影像表现：胆囊结石、息肉或肿瘤表现为充盈缺损。胆囊结石的影像学检查CT检查优点：1.无损伤、安全、分辨率高。2.清楚显示肿瘤的部位、大小。缺点：价格昂贵、费用高。胆囊结石的影像学检查MRI检查优点：1.无损伤、安全、分辨率高。2.能清楚显示胆管扩张范围、程度、胆管梗阻水平。缺点：价格昂贵、费用高。胆囊结石的治疗1.首选胆囊切除2.溶石疗法（1）服用药物：鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸。（2）缺点：①只对胆固醇结石有一定效果。②有肝脏毒性，反应明显③服药时间长，价格昂贵④停药后结石易复发胆囊结石的治疗胆囊切除的适应症1.有症状和/或并发症的胆囊结石。2.无症状胆囊结石有下列情况应手术：（1）口服胆囊造影不显影（2）结石直径超过2-3cm（3）合并瓷化胆囊（4）合并糖尿病者在糖尿病已控制时（5）有心肺功能障碍者胆囊结石的治疗胆囊切除时行胆总管探查的适应症1.术前已证实或高度怀疑有胆总管结石。如梗黄病史；反复发作胆管炎；胰腺炎；术中胆道造影发现结石、梗阻或扩张。2.术中触及胆总管结石、蛔虫或肿块。3.术中发现胆总管扩张，直径＞1cm，管壁明显增厚。4.胆囊结石很小或有胰腺炎表现5.胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。胆囊结石的治疗腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）大量临床实践证实，经过充分的技术训练和良好的手术判断训练，腹腔镜胆囊切除术已被证明是最少发生并发症和治疗良性胆囊疾病的最适合的手术方法。优点：创伤小、恢复快、瘢痕小胆囊结石的治疗LC手术方法1.麻醉及体位2.建立气腹（腹内气压12-15mmHg）3.建立手术操作通道（四孔法）4.腹腔探查5.切除胆囊6.解除气腹，缝合戳孔胆囊结石的治疗LC手术的适应症：无手术禁忌的所有胆囊良性疾病LC手术的禁忌症：1.疑胆囊癌变2.合并原发性胆管结石及胆道狭窄3.肝硬化并门静脉高压4.凝血机制障碍及出血倾向5.腹腔内严重感染及腹膜炎6.妊娠合并胆石症7.Mirizzi综合征8.合并胆肠瘘9.严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全麻者10.腹腔内广泛而严重粘连者11.不宜建立人工气腹者胆囊结石的治疗胆囊结石的治疗中转手术1.定义：腹腔镜胆囊切除术中由于病变、解剖变异或技术因素必须改行开腹手术处理者。2.明确的问题：中转手术不是腹腔镜手术的失败，而是确保病人安全，减少手术失误，减少并发症和保证手术质量的重要措施和明知之举。胆囊结石的治疗中转手术适应症1.难以控制的动脉出血2.大量静脉出血难以止血，或术野显示不清3.发现或疑有胆管损伤4.发现或疑有肠管损伤5.Calot三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连，难以分离者6.不能辨清正常解剖关系，或发现有解剖异常者。病史简介床号：20床姓名：刘玉贵性别:男年龄：63岁诊断：胆囊结石并胆囊炎2015.03.10以“间断腹痛，纳差2月余”为主诉由消化科转入，给予二级护理，低脂饮食。专科检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软。上腹部压痛，无反跳痛。全腹未触及包块，肝脾肋下未触及。Ｍurphy征阴性。肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音约3次/分，未闻及血管杂音。肛门外生殖器未扪及异常。阳性体征：B超：脂肪肝，肝外胆管上段扩张。CT:胆囊结石，多发肝囊肿可能性大。病史简介于2015-03-16在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”，术毕21：30回病房，麻醉已清醒，切口无渗血，测T36.5，P65次/分，R17次/分，BP119/65mmHg.给予一级护理，禁食水，持续胃肠减压，吸氧3升/分，心电监护示波：窦性心律，律齐。腹腔引流管及尿管均通畅，接无菌引流袋。补液抗炎营养药物治疗。病史简介今日术后第一天，生命体征平稳，停用心电监护，停测BP.Pqh，停吸氧3升/分改测BPBid。拔除尿管，已自行排尿。病史简介术前护理诊断疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关有体液不足的危险与恶心呕吐有关焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关目标：患者疼痛减轻或得到控制措施：1.协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸2.禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛3.观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果4.控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻有体液不足的危险与恶心呕吐有关目标：患者体液得以维持平衡措施：①密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24h出入量②CVC，监测中心静脉压③迅速建立2条静脉通路，遵医嘱补液④补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。措施：①多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导②介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感③帮助同病室患者之间建立良好的关系④与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理评价患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理术后护理疼痛：与疾病过程及手术伤口有关护理措施：麻醉清醒后，或病情稳定后，协助患者取半坐卧位，减轻切口处张力，减轻疼痛，还可以采取与病人交谈，听音乐，转移病人的注意力；待病情稳定后，及时使用止痛泵，若病人不能耐受，遵医嘱应用止痛药预期目标：患者自述疼痛减轻或可以忍受疼痛。焦虑与对疾病的的治疗及预后的忧虑有关护理措施：护理人员应多与病人沟通，了解病人的真实感受，满足病人的要求，同时向病人讲解胰腺癌的相关知识，，减轻病人的心理负担，使其积极配合治疗，增加战胜疾病的信心预期目标：患者自述恐惧感减轻，情绪稳定，积极配合治疗知识缺乏：缺乏疾病的康复知识护理措施：多与病人沟通，了解病人的感受，耐心回答病人的问题，讲解有关疾病的治疗和康复的知识，配合家属，帮助病人树立战胜疾病的信心。预期目标：患者能叙述有关术后康复知识。低效性呼吸形态低效性呼吸形态与术后创口疼痛、全麻有关。预期目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。护理措施：1、术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧6小时。2、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。3、观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。4、定时翻身扣背，指导其有效咳嗽。5、评估疼痛的程度,遵医嘱用药。效果评价：患者呼吸平稳，氧饱和度正常。舒适的改变舒适的改变与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。护理措施：1、术后6小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。2、如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，必要时按医嘱使用止吐药。3、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。4、妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。效果评价：患者诉无恶心、呕吐，创口疼痛缓解。营养失调营养失调（低于机体需要量）与疾病消耗、禁食、胃肠减压、腹腔引流等有关。预期目标：提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体代谢护理措施：1、准确记录24小时出入液量，防止水、电解质失衡。2、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。3、禁食期间采用全胃肠外营养，做好静脉置管护理，保证输液通畅。4、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。效果评价：患者出入液量平衡，血电解质正常。潜在并发症潜在并发症创口感染、胆瘘预期目标：患者无并发症发生。护理措施：1、保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量的变化，并记录。2、每天更换引流袋，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。3、观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛。4、注意观察切口敷料情况，定时更换。5、按医嘱使用抗生素，抗生素现配现用。6、指导患者有效咳嗽排痰，协助翻身拍背，雾化吸入稀释痰液。效果评价：体温正常，各引流管均已拔除。健康教育饮食宜少食多餐，每天以4—5餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、浓茶、咖啡。注意劳逸结合，避免过度疲劳。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。谢谢！