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第四节职业性肿瘤职业肿瘤：在工作环境中长期接触致癌因素，经过较长的潜伏期而患的某种特定肿瘤，称职业性肿瘤(occupationaltumor)或职业癌(occupationalcancer)。一、职业肿瘤概述（一）职业肿瘤概念2职业致癌因素：能引起职业性肿瘤的致病因素，称职业性致癌因素(occupationalcarcinogen)。职业性致癌因素可包括：化学、物理和生物性因素，其中以化学性因素为主。3职业肿瘤的历史可追朔到1775年，英国外科医生PercivalPott首次报告扫烟囱工阴囊癌。迄今国际癌症研究中心(IARC)公认与工农业生产有关的人类化学致癌物或工业过程有40多种，其中20多种是肯定的。由于职业和非职业肿瘤在发展和临床症状上没有差异，同时所诊断的职业肿瘤具有法律补偿性质，因此各国的职业肿瘤名单也有所不同。（二）职业肿瘤发展的历史4①联苯胺所致膀胱癌；②石棉所致肺癌、间皮瘤；③苯所致白血病；④氯甲醚所致肺癌；⑤砷所致肺癌、皮肤癌；⑥氯乙烯所致肝血管肉瘤；⑦焦炉逸散物所致肺癌；⑧铬酸盐制造业所致肺癌。（三）我国职业病名单中职业肿瘤名单5（一）潜伏期研究表明在首次接触致癌物到肿瘤发生有一个明显的间隔期，称为潜伏期。肿瘤是从DNA一个碱基对发生突变的非正常细胞引发的，但最终是否发展或何时发展成为肿瘤，受一系列因素影响：如细胞损伤的修复能力肿瘤发生的内、外源促进因子免疫系统的有效性等。因此，不同的致癌因素有不同的潜伏期。二、职业性致癌因素的作用特征6潜伏期最短4~6年，如放射线致白血病；最长达40年以上，如石棉诱发间皮瘤；多数职业肿瘤潜伏期较长，约为12~25年。由于职业性接触程度较强，职业肿瘤发病年龄比非职业性同类肿瘤提前，如芳香胺引起的泌尿系统癌症，发病年龄以40~50岁多见。较非职业性的早10~15年。如我国湖南某砷矿职工中肺癌发病年龄比所在省居民小10~20岁。7对人类来说：致癌因素肿瘤部位潜伏期（年）沥青、煤焦油皮肤20-24矿物油皮肤50-54粗石蜡油皮肤15-18无机砷酸盐皮肤20-24肺25-48电离辐射皮肤20-30肺15-23骨髓（白血病）11-17骨骼（骨肉瘤）10-15石棉肺25-40胸腹膜20-40氯甲醚肺10-24切削油阴囊40-50芳香胺膀胱11-15职业性肿瘤的潜伏期（二）阈值问题对于大多数毒物来说其毒性作用存在阈值或阈剂量，即超过这个剂量时才可引起健康损害。在预防工作中，阈剂量可作为安全接触剂量的依据。但是对职业性致癌物来说，是否存在阈值尚有争论。9主张致癌物无阈值的学者提出“一次击中”学说(onehittheory)，既在一个细胞内单个细胞DNA改变就可能启动肿瘤发生，那么这个细胞只要一次小剂量接触致癌物，甚至一个致癌物分子就可能导致DNA改变，启动肿瘤发生。按照这种观点，致癌作用不存在安全接触剂量，人类不应该接触任何致癌物。关于无阈值的“一次击中”学说10即使单个致癌分子可能诱导细胞的基因改变，但这个分子达到靶器官的可能性在小剂量时是很小的；致癌物还可与细胞其他的亲核物质如蛋白或DNA的非关键部分作用而代谢。细胞具有修复DNA损伤的能力，机体的免疫系统又有杀伤癌变细胞的能力，如果癌变细胞被这些机制消灭，那么小剂量接触的致癌能力将被降低；一次击中是指一次有效击中，即损伤超过了其正常修复或杀伤能力，若虽有击中，但尚可修复，就可能存在“无作用水平”值；关于有阈值的理由11研究发现：多数致癌物致癌作用的发展过程均有前期变化(增生、硬化等)，肿瘤是“继发产物”，为此有可能确定其作用的阈值。目前主张有阈值者获较多支持，国外已据此规定了“尽可能低”的职业致癌物接触的“技术参考值”。但阈值问题并没有解决。有无“阈值”尚无定论12职业性肿瘤往往有比较固定的好发部位或范围，多在致癌因素作用最强烈、最经常接触的部位发生或直接作用的靶器官。皮肤和肺是职业致癌物进入机体的主要途径和直接作用的器官，故皮肤和呼吸系统是职业性肿瘤的好发部位。（三）好发部位13有时可能累及同一系统的邻近器官，如致肺癌的职业致癌物可引发气管、咽喉、鼻腔或鼻窦的肿瘤；有时可发生在远隔部位，如皮肤接触芳香胺，导致膀胱癌；同一致癌物也可能引起不同部位的肿瘤，如砷可诱发肺癌和皮肤癌。少数致癌因素可引起广泛的、多器官的肿瘤，如电离辐射可引起白血病、肺癌、皮肤癌、骨肉瘤等。14职业性肿瘤还可出现：职业性癌的好发部位（摘自FischmanM.L.等，1990，略有修改）职业接触发癌部位4-氨基联苯膀胱砷及砷化合物肺、皮肤？肝、血管肉瘤石棉胸膜与腹膜（间皮瘤）、肺、喉、胃肠道，肾苯骨髓（白血病）联苯胺膀胱双氯甲醚肺六价化合物肺煤焦油沥青皮肤、阴囊、肺、膀胱煤焦油皮肤、阴囊、肺、？膀胱电离辐射白血病、皮肤、其它15职业接触发癌部位未处理或轻度处理的矿物油肺芥子气肺β–萘胺膀胱镍和镍化合物肺、鼻窦镭骨（肉瘤）氡肺页岩油皮肤、阴囊煤烟、焦油和油类皮肤、肺、？膀胱含石棉纤维的滑石肺、？间皮瘤紫外线皮肤氯乙烯肝(血管肉瘤)脑、肺16由于致癌物致癌强弱不同，职业性肿瘤具有不同的病理类型，例如铀矿工肺癌大部分为未分化小细胞癌，铬多致鳞癌，家具工所致鼻窦癌大部分为腺癌。一般认为接触强致癌物以及高浓度接触所致肺癌多为未分化小细胞癌，反之则多为腺癌。但不是绝对的。（四）病理类型17虽然致癌物阈值问题有争论，但大量研究证明，大多数致癌物存在剂量反应关系。但致癌物不同，其致癌的强度有非常大的差异。由于长期的接触剂量资料不易获得，可采用接触年限来估算接触剂量。（五）剂量反应关系1.加强对职业性致癌因素的控制和管理2.对致癌剂的限制与使用定出规程3.加强宣传教育讲究个人卫生4.逐渐建立致癌危险性预测制度五、职业肿瘤的预防原则19第五节职业性物理因素的危害及其防治一、高温(一)高温作业高温作业系指工作地点具有生产性热源，当室外实际出现本地区夏季通风室外计算温度时，工作地点气温高于室外温度2℃或2℃以上的作业。高温作业生产环境中的气象条件及其特点1.气温2.气湿3.气流4.热辐射本地区夏季通风室外计算温度是指近十年本地区气象台正式记录每年最热月中每日13-14点的气温平均值。我国部分地区夏季室外通风设计计算温度（地点温度℃）哈尔滨28天津31海口33济南32南宁33杭州34昆明25上海32重庆35北京30沈阳29南京33大连27武汉34福州34高温作业类型干热型（高气温、强热辐射、低气湿）湿热型（高气温、高气湿、低热辐射）（三）高温作业的类型1.高气温、强辐射作业：2.高温、高湿作业：主要是生产过程中产生大量的水蒸气或生产上要求保持车间相对湿度较高所致3.夏季露天作业：夏季的农田劳动、建筑、搬运等露天作业，除受太阳的辐射作用外，还受到被加热的地面和周围物体放出的热辐射作用。（四）高温作业对机体的影响1.机体生理功能调节（1）体温调节：1）热的来源*机体产热：①氧化代谢产热②剧烈的体力劳动使代谢产热↑*生产性热源：①高气温→对流→体表→血循环→全身加热②热辐射→机体深部组织→加热2）机体散热*传导—对流：*辐射：*蒸发：机体通过上述三种方式散热，同时产热也会稍降低→维持体温在一个动态平衡状态。但当环境中长期处于高气温、高气湿、强辐射的条件下，机体在环境中的受热和产热明显超过散热→热蓄积，如超出机体的体温调节能力→中暑。通常肛温38℃是高温作业工人的生理应激范围的上限值。(2)水盐代谢高温出汗失水失盐水盐代谢紊乱、渗透压改变血液浓缩→心脏、肾脏负担加重失钾→骨骼肌兴奋性↓→工作效率↓失维生素（水溶性）→缺乏(3)消化系统高温消化酶活性↓（淀粉酶活性↓）大量出汗氯化物丧失→胃液酸度↓大量饮水→胃液稀释血液重新分配→消化道供血不足食欲下降消化不良(4)循环系统高温表皮血管扩张→未梢循环血量↑→回心血量↓出汗↑→血液浓缩血液粘稠度↑有效循环血量↓保障工作肌的活动，向工作肌输送足够的血液上述情况可导致心跳↑→心肌代偿性肥大病理改变。高温作业还可出现收缩压↑，而舒张压相对稳定，出现脉压差↑(5)泌尿系统抗利尿素分泌↑高温尿液减少→肾负荷加重→尿中出现蛋白、管型大量出汗→肾小球和肾血流量↓(6)神经系统高温，热辐射→注意力不集中、肌肉的工作能力↓、动作的准确性↓、反应迟钝→工伤事故2.热适应：人体在热环境中工作一段时间后对热负荷产生的适应反应（三）中暑1.中暑的分类热射病（heatstroke）热痉挛(heatcramp)热衰竭(heatexhaustion)，大量出汗，钠、钾过量丧失，水、电解质平衡紊乱,神经肌肉的自发冲动外周血管扩张，皮肤血流量↑,导致脑部暂时性供血减少所致三种类型中暑比较肌肉痉挛，尤以腓肠肌为甚,常呈对称性，伴有头痛、口渴、尿少、四肢无力、尿盐↓,体温多正常热射病(日射病）高气温强辐射高气湿人体散热困难机体热蓄积体温调节紊乱体温高达40℃以上、大量出汗或无汗、皮肤干热、意识障碍、脉快而无力、呼吸浅表。重者出现抽搐，昏迷。热痉挛高气温强辐射热衰竭高气温强辐射头昏、头痛、多汗、口渴恶心、呕吐、面色苍白、BP↓、脉细弱、晕厥、体温多正常类型致病因素发病机理临床表现职业性中暑诊断标准GBZ41-2002中暑先兆中暑先兆(观察对象)是指在高温作业场所劳动一定时间后，出现头昏、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状，体温正常或略有升高。能坚持工作者。诊断及分级标准轻症中暑轻症中暑除中暑先兆的症状加重外，出现面色潮红、大量出汗、脉搏快速等表现，体温升高至38.5℃以上。被迫停止工作，但经短时间休息，症状消失，尚能恢复工作者。重症中暑重症中暑可分为热射病、热痉挛和热衰竭三型，也可出现混合型。被迫停止工作，但经短时间休息，不能恢复工作者。治疗原则中暑先兆:暂时脱离高温现场，并予以密切观察。轻症中暑:迅速脱离高温现场，到通风阴凉处休息;给予含盐清凉饮料及对症处理。重症中暑:迅速予以物理降温和(或)药物降温;纠正水与电解质紊乱;对症治疗。(四)防暑降温措施1.技术措施（1）合理设计工艺流程，如自动化生产，热源的合理布局等（2）隔热（3）通风1）自然通风2）机械通风2.保健措施（1）供应含盐饮料和补充营养；（2）个人防护（3）预防保健3.组织措施（1）贯彻有关防暑降温法规和卫生标准（2）制定合理的劳动休息制度2.保健措施（1）供应含盐饮料和补充营养；（2）个人防护（3）预防保健3.组织措施（1）贯彻有关防暑降温法规和卫生标准（2）制定合理的劳动休息制度噪声（noise）一、基本概念1.声音：物体振动后，振动能在弹性介质中以波的形式向外传播，传到人耳引起的音响感觉称为声音。2.噪声：各种不同频率和强度的声波被无规律地杂乱组合,波形呈无规则变化的声音。3.生产性噪声：在生产过程中产生的一切声音，都可称为噪声。频率声波二、物理特性及评价（一）声强与声强级声强单位W/m2声强级单位dB听阈是指对正常人耳刚能引起音响感觉的声音强度（为10-12W/m2）；痛阈是指声压增大至人耳产生不快或疼痛时的声音强度（为1W/m2）。基准声强1000Hz纯音的听阈声强声压：声波在空气中传播时，引起介质质点振动，使空气产生疏密变化，这种由于声波振动而对介质（空气）产生的压力单位牛顿/米2（N/m2)（二）声压与声压级声压级：从听阈声压到痛阈声压的绝对值相差1000000倍，为了计算方便，也用对数值来表示其大小即称声压级单位分贝(dB)（三）频谱1.纯音2.复合音3.频谱4.频带或频程（四）人对声音的主观感觉1．等响曲线指利用与基准音比较的方法，得出听阈范围各种声频的响度级，将各个频率相同响度的数值用曲线连接，绘出各种响度的等响曲线图。46（四）人对声音的主观感觉2．声级为了准确地评价噪声对人体的影响，在进行声音测量时所使用的声级计是根据人耳对声音的感觉特性，参考等响曲线，使用“A”、“B”、“C”几种计权网络，形成不同类型的滤波器；使用频率计权网络测得的声压级称为声级，根据滤波器的特