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内容•脑出血概述–流行病学–病理–病理生理•诊断–临床医师头痛的问题—血肿扩大•治疗•展望—路在何方流行病学特征•发病率：10–30/10万人•全世界每年卒中病人约1500万，其中脑出血患者约2百万(10–15%)浅灰色：深部深灰色：脑叶黑色：后颅窝虚线：所有患者脑出血患者10年生存曲线自发性脑出血部位血肿神经元、胶质细胞机械性破坏，缺血神经元、胶质细胞机械性压迫凝血酶亚铁离子氯化血红素谷氨酸释放钙内流线粒体衰竭钠潴留细胞毒性水肿坏死小胶质细胞激活自由基MMP补体TNF-αIL-1βAQ-4BBB连接破坏粘附分子表达凋亡血管源性水肿PMNS巨噬细胞聚集0-60min4h-7d0-4h病理生理变化继发性脑损伤病理生理变化•止血机制–凝血途径激活–血肿机械填塞•血肿扩大–与3小时内CT检查相比，73%的患者在随后的CT检查中发现血肿扩大，其中有临床症状者为35%；•水肿–24小时，血肿周围水肿增加体积75%–5-6天达到高峰（2-3倍），持续至14天超早期151min232min308min早期血肿扩大脑出血前4h14h28h73h7d血肿扩大及血肿周围水肿血肿扩大•发生时间绝大部分血肿扩大在3小时内，也可发生于12小时内•判定标准V2-V1≥12.5cm3或V2/V1≥1.4(V1、V2为别为第1、2次扫描体积)血肿继续扩大的危险因素基础病变年龄较轻病变部位较深：丘脑壳核脑干血压过高200/120mmHg急骤过度脱水治疗病前服用阿司匹林或其他抗血小板药血肿不规则血管畸形、动脉瘤破入脑室，内引流者明显高血压糖尿病肝病饮酒凝血、肝肾功能异常血糖＞7.8mmolCT增强“SpotSign”提示血肿扩大CT平扫CTACT增强1dCT平扫增强CTCTACT平扫12h后CT平扫CT增强“SpotSign”提示血肿扩大神经影像—病因鉴别继发性颅内出血的常见病因•动静脉畸形•肿瘤•Moyamoya•脑静脉血栓形成神经影像—病因鉴别下述情况提示颅内出血为继发性•临床证据–以头痛为前驱症状•影像学证据–蛛网膜下腔出血–非圆形血肿–初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿–其它脑内异常结构神经影像诊断•CT是首选检查方法•MRI梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出血更加敏感•增强CT能发现继续出血•脑血管造影对于诊断继发出血是必须的•CTA、MRI+MRA也能用于继发出血的诊断治疗ICH治疗•全面管理：气道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理•颅内压增高的治疗•最初的几小时内止血治疗•血肿清除•神经保护：无可推荐的药物•预防复发•康复血糖管理•ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确推荐•监测血糖，维持正常血糖•低血糖应该尽量避免体温管理•动物模型研究表明发热预示较差的预后•72小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关•但没有治疗发热与预后关系的证据•治疗性降温需要进一步证据深静脉血栓形成•ICH患者血栓形成疾病风险升高•单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成•推荐：–间断气压动力治疗联合弹力袜有效–1-4天后活动较少者，出血停止后，可应用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形成血压—尚不充分的证据•SBP200mmHg或MAP150mmHg,持续静脉应用降压药物快速降压•SBP180mmHg或MAP130mmHg–存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续静脉应用降压药物，保持脑灌注压不低于60mmHg.–没有颅内高压，间断或持续应用降压药物温和降压收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的抽搐和抗癫痫药物应用•2周内抽搐的发生率：2.7%~17%•动态脑电图：28%-31%出现癫痫样放电•预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性•EEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确•无癫痫发作者应用抗癫痫药（大部分为苯妥英钠），90天死亡和残疾率增加抽搐和抗癫痫药物应用推荐•抽搐的患者应该应用抗癫痫药物•精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应用抗癫痫药物•不建议预防性应用抗癫痫药物高颅压的治疗抬高床头•床头抬高30度可增加颈静脉回流和降低颅内压•注意：头部应在中线位置排除低血容量止痛镇静高颅压的治疗渗透性治疗最常见的药物是甘露醇•使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透到血液中•提高心脏的前负荷及脑灌注压•降低血粘度，导致反射性血管收缩和血管体积减小•缺点：副作用较多高颅压的治疗渗透性治疗•高渗盐–有效降低颅内压–确切机制仍不明–最佳剂量不明–最佳浓度不明：7.5~23.4%；高颅压的治疗巴比妥酸盐昏迷•高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压有效–降低脑代谢–缩小脑体积–脑血管收缩，抑制CSF的产生–保护脑组织缺点：•潜在有害性•与高并发症风险相关高颅压的治疗•神经肌肉阻滞缺点：并发症风险增加•脑室引流脑室引流是减轻颅内压有效方法缺点：从来没有前瞻性研究与高的病死率和致残率有关高颅压的治疗过渡通气•最有效的快速降低颅内压的方法之一•PaC02：30-35mmHg•缺点：侵入性低二氧化碳水平脑的血流量下降作用短暂止血治疗•ICH患者中12%--14%具有口服抗凝药物的病史•口服抗凝药物治疗并发生致命性出血时，以最快的速度纠正INR•常用药物–维生素K–新鲜冰冻血浆–凝血酶原复合物–VIIa止血治疗•维生素K–静脉应用维生素K，纠正INR需要数小时–只能作为其他治疗的辅助治疗•新鲜冰冻血浆（FFP）–过敏–输血传染疾病–获得所需时间–纠正INR需要量止血治疗凝血酶原复合物（PCCs）•血浆来源的凝血因子提取物•含有凝血因子II,VII,和X•用于纠正华法令引起的凝血异常•优点–代谢快–可迅速应用–凝血因子浓度高而体积小–不会造成传染性疾病传播FVIIa•治疗自发性或OAC相关的ICH有效手段之一•可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR•不能补充所有维生素K相关的凝血因子•不推荐应用FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常•用于非OAC相关ICH的治疗研究—无效止血治疗INR升高的OACs相关ICH患者•停用华法林•补充维生素K依赖的凝血因子–PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少；•静脉应用维生素K•rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，不常规应用血小板•合并严重血小板减少的患者应该补充血小板•曾经应用抗血小板药物治疗的ICH患者，输血小板的有效性不清楚手术颅内压（ICP）监测和治疗•ICH患者ICP梯度：–血肿内及周围ICP可能增高–距血肿较远的部位ICP可能正常•监测设备–置入脑实质内的光纤技术–侧脑室内导管（VC）•主要风险：感染和脑室内出血，VC高于脑实质内设备•置入监测设备前，应评估患者的凝血功能颅内压（ICP）监测和治疗•出现以下情况应考虑ICP监测和处理–ICH患者GCS评分小于或等于8–出现小脑幕疝的临床表现–严重IVH–脑积水•保持脑灌注压在50-70mmHg脑室内出血（IVH）•ICH患者45%发生IVH•原发或继发•脑室内应用r-tPA并发症发生率不高，但有效性和安全性仍处于研究阶段血肿清除•多因素参与ICH后的组织损伤–占位效应–血肿的毒性作用–周围组织的移位•清除血肿是一种简单的解决办法血肿清除—概况•是否手术及手术时机仍有争议•早期手术可以解除占位效应和周围脑组织的中毒反应，活动性出血的患者手术风险高•手术清除血肿可造成新的出血•目前手术的指征，但推荐意见尚不确定–中青年ICH患者血肿较大–脑疝风险较高不适宜保守治疗者血肿清除—推荐意见•大多数ICH患者手术的作用尚不确定•小脑出血–伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者–不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗•脑叶出血–超过30ml–血肿距皮层表面1cm以内血肿清除—推荐意见•立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定•没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率•早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，产生负面作用ICH复发的预防•初发出血后存活的患者ICH再次发生率为2.1%-3.7%/年•最具相关性的是初次出血的部位–脑叶基底节、丘脑、脑干•其他因素：年龄，抗凝药的应用，颅内出血史、载脂蛋白Eε2或ε4携带，MR梯度回波脑微出血灶的数目预防•无明显禁忌，应控制血压–目标：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性肾损害者小于130/80mmHg•非瓣膜性房颤患者避免长期服用抗凝药物预防•可以考虑非脑叶性ICH患者应用抗凝药物•所有ICH患者可以应用抗血小板药物•避免大量饮酒•没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药物或减少体力活动、性活动康复•所有的ICH患者都应当接受多方面的康复训练•康复应该尽早开始并于出院后继续进行展望•完全预防–降低血压—可能大大降低ICH的发病率–预防淀粉样脑血管病•筛选继续出血的患者,选择需要应用止血药物的患者•降压治疗•血肿清除正常血管血管周围巨噬细胞↓淀粉样变血管血管周围巨噬细胞↑血管周围巨噬细胞清除淀粉样蛋白展望•ICH后的氧化损伤的干预–离子螯合剂如去铁敏的作用–缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路提供了新的氧化损伤研究靶点•小胶质细胞和巨噬细胞在血肿清除中的作用•自吞噬机制可用于防止ICH相关细胞损伤去铁敏减轻脑出血损伤对照组去铁敏50mg/kg7d3d脯氨酸羟化酶通路—神经保护血肿溶解释放毒性物质血红蛋白、血红素、铁离子巨噬细胞、小胶质细胞吞噬红细胞可以促进血肿吸收，减轻脑损伤小结•颅内出血是严重的疾病•早期、积极干预可改善其结局•指南提供了颅内出血病人管理的决策框架