血脂异常

中国成人血脂异常防治指南解读血脂检测及临床意义1.总胆固醇（TC）TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和2.甘油三酯（TG）临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和3.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量,具有致AS作用4.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）HDL具有抗AS作用基本临床检测项目血脂的合适范围分层TCLDL-CHDL-CTG合适范围5.18mmol/L(200mg/dl)3.37mmol/L(130mg/dl)≥1.04mmol/L(40mg/dl)1.70mmol/L(150mg/dl)边缘升高5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dl)3.37-4.12mmol/L(130-159mg/dl)1.70-2.25mmol/L(150-199mg/dl)升高≥6.22mmol/L(240mg/dl)≥4.14mmol/L(160mg/dl)≥1.55mmol/L(60mg/dl)≥2.26mmol/L(200mg/dl)降低1.04mmol/L(40mg/dl)血脂异常的治疗流程综合危险因素的评估确定患者血脂水平是否达标评价是否需要进行干预确定干预方式单纯生活方式干预生活方式干预＋药物治疗一、心血管病综合危险的评估1高血压(对于我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素）血压≥140/90mmHg或接受降压药物治疗2吸烟3低HDL-C血症(HDL-C40mg/dl)4肥胖(BMI≥28kg/m2)5早发缺血性心血管病家族史一级男性亲属发病年龄55岁一级女性亲属发病年龄65岁6年龄(男性≥45岁，女性≥55岁)TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素数3低危中危高血压且其他危险因素数1中危高危冠心病及其等危症*高危高危对患者进行分层.HDL-C是“保护性因素”。当个体HDL-C水平≥155mmol/l（60mg/dl）时，综合危险评估时其他危险因素的数目减“1”极高危人群包括：急性冠脉综合征、缺血性心血管病合并糖尿病稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化糖尿病冠心病及其等危症二、判断患者血脂水平是否达标危险等级治疗目标值(mg)极高危:急性冠脉综合征;或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C80mg/dL高危:冠心病或其等危症,或10年危险性10-15%LDL-C100mg/dL中危:（10年危险性5%-10%）LDL-C130mg/dL低危:（10年危险性5%）LDL-C160mg/dL危险等级药物治疗开始值治疗目标值低危LDL-C≥4.92mmol/l(190mg/dl)LDL-C≤4.14mmol/l(160mg/dl)中危LDL-C≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≤3.37mmol/l(130mg/dl)高危LDL-C≥2.59mmol/l(100mg/dl)LDL-C≤2.59mmol/l(100mg/dl)极高危LDL-C≥2.07mmol/l(80mg/dl)LDL-C≤2.07mmol/l(80mg/dl)中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.三、评价是否需要药物干预中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)LDL-C明显TGHDL-C耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实)TG明显HDL-C肌病(吉非罗齐)烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率(临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实)TGHDL-C明显不良反应有：颜面潮红高血糖高尿酸上消化道不适胆酸螯合剂N/ALDL-C不良反应有胃肠不适，便秘胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)N/A与他汀合用LDL-C明显良好普罗布考可使黄色瘤减轻或消退，动脉粥样硬化病变减轻LDL-CHDL-C恶心、腹泻最严重为QT间期延长n-3脂肪酸降低心梗后患者全因死亡和心血管死亡(GISSI)TGHDL-C消化道症状转氨酶或CK轻度增高四、选择合适的调脂药物治疗他汀是目前调脂治疗的首选药物他汀是目前降低LDL-C最有效的药物，同时具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，无论是冠心病还是糖尿病均是首选调脂用药。特例：只有当TG≥500mg/dl（5.65mmol/l）时，为防止急性胰腺炎的发生，此时以TG为首要目标，贝特为首选药物他汀治疗建议判定治疗的目标值根据患者血中LDL-C或TC的水平与目标值间的差距，考虑是否单用一种他汀类药物的标准剂量可以达到治疗要求。可单药治疗根据作用强度、安全性、药物相互作用选择相应的他汀单药治疗不能达标或明显的混合性血脂异常与其它降脂药物联合明确他汀治疗的目标他汀治疗的“终极”目标他汀治疗的“可见”目标血脂达标减少心脏事件绝大多数患者应用标准剂量他汀3-4周后，血脂可达标需要长期，直至终身服用他汀停药指征如ALT或AST超过3xULN(正常值上限),应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。肝脏骨骼肌用药过程中应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力乏力和发热等症状。血CK升高超过5xULN应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况要停药。2010美国FDA对辛伐他汀与其它药物联合时剂量的建议与下列药物不建议联用联用时剂量不超过10mg联用时剂量不超过20mg联用时剂量不超过40mg伊曲康唑,酮康唑红霉素,克拉霉素泰利霉素奈法唑酮吉非贝齐环孢素达那唑胺碘酮维拉帕米地尔硫卓关注他汀治疗的安全性CYP3A4（大多数药物的代谢途径）CYP2C9他汀诱导剂抑制剂他汀诱导剂抑制剂阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀苯妥英苯巴比妥巴比妥类利福平地塞米松环磷酰胺卡马西平曲格列酮金丝桃酮康唑，伊曲康唑氟康唑，红霉素克拉霉素，阿齐霉素三环抗抑郁药奈法唑酮，万拉法辛氟苯氧丙胺，氟西汀舍曲林，环孢霉素A他克莫司，硫氮草酮维拉帕米，胺碘酮咪达唑仑，皮质类固醇激素西柚汁，他莫西芬蛋白酶抑制剂氟伐他汀瑞舒伐他汀利福平苯巴比妥苯妥英曲格列酮酮康唑氟康唑磺胺苯吡唑长期应用过程中注意药物相互作用1.开始药物治疗前血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等)达标,安全未达标6-12月复查1次再治疗2-4个月2.4~8周复查血脂及肝酶、CK降脂治疗过程中的监测仍未达标调整剂量或联合用药再治疗1-2个月后复查达标病例讨论病例1目前用药的基础上1.是否需要调脂治疗2.是否需要药物治疗3.选择何种调脂药物4.开始药物治疗之前需检查的项目5.如何判断药物是否有效6.停药指征请大家分组讨论您选择的处理方案和理由参考答案病例1目前用药的基础上1.是否需要调脂治疗患者稳定性心绞痛属于“高危人群”LDL-C的达标值≤2.59mmol/l(100mg/dl)该患者没有达标,应该调脂治疗病例1目前用药的基础上2.是否需要药物治疗高危人群，只要血脂不达标，就应该在启动治疗性生活方式干预的同时给予药物治疗病例1目前用药的基础上3.选择何种调脂药物首选他汀他汀是目前降低LDL-C最有效的药物他汀的降脂外作用有助于延缓动脉粥样硬化，稳定斑块选药时注意某些他汀可能和地尔硫卓产生药物相互作用，要尽量避免选用。病例1目前用药的基础上开始治疗之前要常规检查肝功能（AST,ALT）常规检查肌酸激酶，特别是甲状腺功能减低的患者轻度转氨酶增高（3ULN）不是他汀治疗的禁忌症4.开始药物治疗之前需检查的项目病例1目前用药的基础上5.如何判断药物是否有效治疗4-8周时复查血脂如果患者的LDL-C≤100mg/dl则证明患者对他汀的治疗有效在他汀达到最大效果的4周时间窗内，目前没有证据表明降脂速度的快慢对患者的终点事件有明确影响。病例1目前用药的基础上6.停药指征血脂达标不是停药的指征，他汀除了降脂外还可以延缓动脉粥样硬化进展，最近的研究显示氟伐他汀可以改变斑块组份，使斑块更加稳定。所以他汀应长期坚持服用。ALT/AST大于正常上限3倍，CK大于正常上限5倍是他汀停药的指征小结•要根据患者的危险分层判断是否需要调脂治疗（不是化验单后的正常参考值）•首选他汀类药物•他汀有效的标准：LDL-C达标•他汀要坚持长期治疗，它不仅仅是调脂药物，更是抗动脉粥样硬化药物病例2请确定该患者目前的治疗方案，理由？确定该患者目前的治疗方案，理由？参考答案治疗性生活方式的改变（TLC），进行6-8周后复查血脂。如无改善，强化TLC6-8周后再评估血脂水平•患者高血压，HDL-C低，结合胆固醇的水平判断为中危组。•LDL-C的达标值应该为3.37mmol/l（130mg/dl）•LDL-C药物治疗开始值为≥4.14mmol/l（160mg/dl）治疗性生活方式改变（TLC）血脂异常与饮食和生活方式有密切关系饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，且治疗费用少而且无副作用，应大力提倡改善生活方式是药物调脂治疗的基础治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量体力活动调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加总热量10－25克/日可溶性纤维素2克/日植物固醇增加能够降低LDL-C的膳食成分＜200mg/日膳食胆固醇＜总热量的7％饱和脂肪酸*减少使LDL-C增加的营养素建议要素*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。强化TLC•对膳食治疗再强化•选择食物种类增加膳食纤维的摄入：–全谷类食物–水果–蔬菜–各种豆类病例2接诊该患者时您的处理，需要了解的情况接诊该患者时您的处理，需要了解的情况参考答案•了解患者有无肌痛、肌肉无力表现，有无排尿颜色改变•了解有无腹胀、厌油等不适。•患者应该监测肝功能（至少包括ALT、AST）•复测血脂，确定患者对他汀的治疗反应病例2是否会给该患者继续处方他汀，理由？参考答案可以继续应用他汀，2-4周复查肝功能，理由如下：•ALT升高小于正常值上限的3倍•无肝炎的临床表现，为孤立的转氨酶增高•他汀引起的转氨酶增高大多为一过性•该患者为中危患者，但既往对TLC依从性差是否会给该患者继续处方他汀，理由？病例2此时患者服用下列哪个他汀，需注意药物间相互作用洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀参考答案洛伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀•以上三种他汀主要经过CYP3A4代谢，而大环内酯类抗生素是CYP3A4的强抑制物，合并应用时可能产生有临床意义的相互作用。•FDA建议，辛伐他汀不要与红霉素联用。此时患者服用下列哪个他汀，需注意药物间相互作用小结•治疗性生活方式的改变是调脂治疗的基础•治疗过程中要监测肝功，注意肌肉症状•正确对待他汀引起的转氨酶增高•调脂治疗过程中注意他汀与常用药物之间的相互作用总结•调脂个体化•强化达标概念•推广他汀•关注安全性中国成人血脂指南