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通知各科室：院感相关制度已经制定成册，如还没有领取的科室，请到创建办领取，现将需要人人知晓并熟记的制度已归纳上传，请各科室结合本科情况，自行组织学习（包括《医院感染管理制度汇编》中与本科相关内容），我科将不定期抽查。石阡县人民医院院感科2016年04月15日医院感染暴发处置预案为了科学、规范、及时、有效地做好我院医院感染暴发突发事件防范和应急处理工作，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置管理规范》等规定，结合我院实际，制定本预案。（一）总则1、目的为提高医院感染暴发处置能力，有效预防和及时控制医院感染暴发突发事件，规范和指导突发事件应急处理工作，最大限度地减少突发事件造成的危害，保障患者身体健康和生命安全。2、适用范围本预案适用于我院医院感染暴发突发事件的应急处置。3、应急领导小组组长：史超副组长：黄大强成员：王大强、罗立军、董春燕、夏超、顾守德、袁红、姜忠惠、熊燕（大）4、领导小组工作职责：领导小组负责研究并制定院感控制预案；发生院感流行时对应急处置进行技术指导；对感染病例实施医疗救治，提出相应的预防控制措施；统筹协调相关科室、部门开展工作；督促应急处置的安全防护；按有关要求向上级报告情况。（1）医院感染管理科1）负责开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。2）对相关人员采取医学隔离措施；对现场采取消毒隔离措施；提出进一步的防控建议。3）负责感染病例信息的收集、整理和上报工作，撰写医院感染暴发评估报告。4）负责指导医务人员职业防护工作。（2）医务办负责调配医疗人员对医院感染病例实施医疗救治，包括诊断、治疗、病人转运，协助相关科室开展调查与控制。（3）护理部负责监督指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离等规章制度和护士人力资源调配；（4）设备科负责应急物资采购工作；（5）药剂科负责治疗用药、抢救药品和消毒药械供应工作；（6）检验科协助样本的采集并完成各种检验工作，特别是微生物鉴定。（7）后勤科做好保障。（二）医院感染暴发事件的判定标准、终止条件1、判定标准在某一科室的患者中，短时间内（常指一周内）发生3例以上同种同源感染病例的现象，即启动应急处理工作。2、终止条件末例医院感染病例发生后经过最长潜伏期无新的病例出现，即可终止应急处理工作：（三）医院感染暴发突发事件监测报告1、报告人所有临床科室为责任报告部门，医院感染临床监控小组成员为责任报告人，所有医护人员为义务报告人。2、报告程序医护人员发现医院感染暴发突发事件时，应当及时向病区负责人报告，病区负责人分析情况后必须及时向医院感染管理科汇报。（上班时间立即电话或直接报告医院感染管理科，休息时间立即电话或直接报告医院总值班）检验科在短时间内（一般为7天），在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体，怀疑有同源性时，及时上报科主任，科主任立即报告医院感染管理科。如遇特殊原因报告未能畅通，应立即向主管院长直接报告或向总值班报告。（四）医院感染暴发应急响应程序接到病区负责人或检验科报告后，医院感染管理科尽快到现场应急处理，进行初步核查落实。如有需要及时向应急处理领导小组汇报，应急处理领导小组随后到现场调查，各相关部门落实各项应急措施；由应急处理领导小组组长负责宣布启动应急响应，组织各部门开展调查处置工作。经调查核实后，按《医院感染暴发报告及处置管理规范》的报告程序报告有关部门。（五）应急处置对医院感染暴发疫情坚持“边抢救、边调查、边处理、边确认”的原则，以最有效的措施控制事态的发展。具体做好以下工作：1、指导医护人员根据医院感染暴发事件的性质做好个人防护措施。2、开展感染病人的救治工作，对医院感染病例实行分类管理，对疑似病人及时排除或确诊，控制传染源，隔离病人，隔离标识清楚，必要时暂停接收新病人。3、及时开展流行病学调查工作，查找引起感染的因素对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查和详细流行病学调查。4、做好现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗废物和排泄物等处理工作，防止院内交叉感染。5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。6、做好突发事件的信息报告，做到公开、透明、及时。7、确诊或疑似传染病人按规定及时转感染科病房。（六）经验教训及责任追究突发事件结束后，医院感染管理科组织有关人员对突发事件的处理情况进行评估。评估内容主要包括事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取的措施的效果评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。评估报告及时报告主管院长及相关部门。对在突发事件的预防、报告、调查、控制和处理过程中，有玩忽职守、失职、渎职等行为的，依据有关法律法规追究相关科室负责人和当事人的责任，医院感染暴发报告及应急处置工作实行领导负责制和责任追究制。医务人员手卫生制度（一）组织管理手卫生管理按本院医院感染管理模式实施三级管理，即医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组。由医院感染管理科牵头，医务办、护理部、后勤科（或药剂科）等协助组织实施。（二）手卫生的管理基本要求和具体措施1、基本要求（1）速干手消毒剂消耗量应达到相应要求。（2）手消毒效果达到如下要求：1）卫生手消毒：监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm22）外科手消毒：监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm22、具体措施（1）本制度适用于全院各临床科室及医技科室。（2）医院为各科室配备合格的手卫生设备和设施，包括流动水、洗手液、干手纸和快速手消毒液。重点部门如重症监护病房、新生儿病房、血透室、手术室、产房、介入手术室、急诊室、消毒供应室、内镜室必须安装非手触式水龙头开关。（3）推广快速手消毒液的使用。1）为了方便医务人员进行手卫生，提高医务人员手卫生的依从性，在门诊各诊室、检查室、各病区治疗车、换药车、各病房走廊放置快速手消毒剂；重症监护病房、新生儿病房、血透室、产房等重点科室每床床旁放置快速手消毒液。2）给医护人员提供小剂量装快速手消毒剂，随身携带方便使用。（4）培训1）以讲座等形式开展不定期培训，包括医、护、技、工勤等各级各类人员，逐步改变观念，反复宣传教育强化，逐步提高其手卫生的依从性和正确率。2）在医疗区每个洗手池旁张贴洗手方法与指征。（三）监督管理1、医院感染管理科定期随机抽查各级各类人员手卫生效果；院感科人员定期去科室，跟随医务人员操作，督查手卫生依从性和正确率，使手卫生依从性逐渐提高，要求重点科室医务人员的手卫生正确率要达到95%以上。2、每月计算每个临床科室速干手消毒剂每床日实际消耗量。每床日实际消耗量=（上月库存量+当月领用量-当月库存量）÷某科当月病床使用总日数。3、临床各科对职能部门的检查工作应予以配合，不得拒绝和阻碍，不得弄虚作假。（四）奖惩管理1、每月考评，评分结果纳入医院感染管理工作质量考核，与责任科室绩效工作挂钩。2、年终考评：将每月评分汇总，手卫生做得好的科室予以表扬。医务人员手卫生基本原则手卫生是预防和控制医院感染散发和流行暴发非常重要的措施，因为各种诊疗、护理活动都离不开医务人员的双手。如果手卫生不良，可直接或间接导致医院感染的发生。通过加强手卫生，降低与预防外源性感染，提高医疗质量，保障患者和医务人员的安全。（一）术语和定义1、手卫生(handhygiene)：医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、洗手（handwashing）：医务人员用洗手液（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分暂居菌的过程。3、卫生手消毒（handantisepsis）：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4、外科手消毒（surgicalhandantisepsis）：外科手术前医务人员用洗手液（皂液）和流动水洗手，再用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。（二）手卫生应遵循的原则1、基本要求（1）手部指甲长度不应超过指尖。（2）手部不应戴戒指等装饰物。（3）手部不应涂抹指甲油等指甲装饰物。2、洗手、卫生手消毒应遵循的原则（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用洗手液（皂液）和流动水洗手。（2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。3、外科手消毒应遵循以下原则（1）先洗手，后消毒。（2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。（三）5个重要的手卫生指征接触患者前；进行清洁/无菌操作前；触患者血液、体液后；接触患者后；接触患者周围环境后。需注意的是：戴手套不能取代手卫生。若符合上述手卫生指征且需戴手套时，则戴手套前和/或脱手套后，仍需执行手卫生。（四）手卫生促进策略1、医疗机构应制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。2、医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果.3、医疗机构应加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性和正确率。医务人员洗手标准操作规程（一）定义洗手（handwashing）：医务人员用洗手液(皂液〉和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分暂居菌的过程。（二）设施1、流动水。2、接触式/非接触式水龙头开关。3、清洁剂。4、手设施：可用一次性干手纸巾。（三）、方法1、淋湿：在流动水下，充分淋湿双手。2、涂抹：足量洗手液（或皂液）涂抹双手所有皮肤3、揉搓：揉搓双手至少15秒。具体步骤见下图：医务人员外科手消毒标准操作规程（一）定义外科手消毒（surgicalhandantisepsis）：外科手术前医务人员用洗手液(皂液)和流动水洗手，再用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。（二）设施1、洗手池应设在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角，易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。2、应为非手接触式水龙头，数量应不少于手术间数，间距应避免洗手时手臂相互接触。3、配备清洁剂，宜含有护肤成分和使用一次性包装，重复使用的容器每次使用完应清洁、消毒。4、清洁指甲用具指定容器存放，每日清洁与消毒。5、揉搓用品如海绵、手刷等指定容器存放，揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用，清洁指甲用品应每日清洁与消毒。6、外科手消毒剂应符合国家有关规定。7、外科手消毒剂应采用非手接触式出液器，宜使用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁、消毒。8、干手巾每人一用，用后清洁灭菌，盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。9、应配备计时装置、洗手流程及说明图。（三）方法、1、洗手（1）揉搓：取适量的清洁剂清洁双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，可使用海绵、手刷等清洁指甲下的污垢和手部皮肤皱褶处。（2）冲洗：流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3.（3）擦干：使用干手物品彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。2、免冲洗外科手消毒方法（1）取液：取适量的免冲洗外科手消毒剂涂抹至双手的每一个部位、前臂和上臂下1/3。（2）揉搓：认真揉搓直至消毒剂彻底干燥。职业暴露后的处理措施（一）锐器伤伤口紧急处理：1、立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出；2、用流动水冲洗2～3分钟；3、用75％酒精或0.5％碘伏消毒伤口；4、24小时内（尽早）留取基础血样（4ml，普通管）备查。（二）粘膜暴露的处理：被暴露的粘膜反复用生理盐水或清水冲洗干净。（三）职业暴露事件登记与风险评估职业暴露后登记与风险评估是职业防护管理的重要内容，由公共卫生科具体负责。要建立专门的职业暴露登记本，对发生职业暴露人员的基本情况、暴露的种类、暴露的时间、地点、暴露经过、原因、严重程度等进行详细的登记，同时对暴露的危害进行风险评估。1、报告与记录内容包括：（1）暴露人个人资料（2）时间、地点、经过（3）暴露方式与经过（4）部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）（5）污染物名称（血、体