院感管理制度

医院感染管理制度临床科室感染管理小组工作制度•一、临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作，并积极配合医院感染管理部门的有关工作。•二、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。•三、对本科室感染病例及感染环节进行监测，特别是对高危人群的监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。•四、发现感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并保留现场及原始标本，积极协助调查，同时采取隔离措施，防止扩散。•五、监督检查本科室抗菌药物使用情况。•六、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。•七、督促本科室人员执行无菌操作技术，清洁消毒隔离制度。•八、做好对卫生员、陪住及探视者的卫生宣教工作。•九、做好紫外线消毒，空气及物体表面清洁，医疗垃圾转运，消毒液等监测工作及记录。•十、临床科室做好院感病例分析及整改措施工作。•十一、临床科室人员严格按照院感管理职责执行相关工作。医院感染培训制度•1.全体人员都必须接受有关医院感染的法律法规、工作流程、控制医院感染相关知识的培训。•2.医务人员应当掌握有关与本职工作有关的医院感染预防与控制知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。•3.工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的卫生清洁和消毒隔离知识，并在工作中正确应用。•4.医院感染专职人员应当具备医院感染预防与控制的专业知识，能够承担医院感染管理和业务指导工作。•5.新上岗人员、进修生、实习生必须接受医院感染知识的岗前培训，考核合格后方可上岗。医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续医学教育课程和学术交流活动。医院感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习。•6.医院感染管理办公室每年进行全院性医院感染知识培训1-2次，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。消毒灭菌管理制度•1.进入人体组织或无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。•2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。•3.各种用于注射、穿刺、采血等有创伤的医疗器具必须一人一用一灭菌。•4.消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性医疗器械和器具不得重复使用。•5.可重复使用的医疗器械集中处置，一般患者使用的医疗器械和物品，在冲净明显污染直接放入器械回收车；传染患者或特殊感染患者用过的医疗器械、器具、用品，套双层黄色袋密闭后放入器械回收箱，由消毒供应室集中处置。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。•6.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。消毒首选物理方法，不能使用物理方法消毒的物品应选用化学方法。•7.根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂，应了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测。•8.更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌的容器进行灭菌处理。•9.使用的氧气湿化瓶、雾化瓶、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化瓶等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。•10.甲醛自然挥发熏蒸法的熏箱不能用于消毒和灭菌，不能用于无菌物品的保存。甲醛不能用于空气消毒。医院感染病例监测及报告制度•1.临床医师应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，主管医师在24小时内填报“医院感染病例登记表”的相关项目上报医院感染管理办公室，患者出院时主管医师应填写“医院感染病例调查表”和“医院感染病例登记表”。•2.临床科室每日交班时应将本科有无医院感染病例作为交班内容之一，在查房和护理患者时，对感染人群进行重点观察。•3.确诊为传染病的医院感染病例，除向医院感染管理办公室报告外，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。•4.各科室医院感染监控医师应承担本科室与医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相关登记。5.医院感染管理办公室对科室上报病例情况进行核实，每季进行统计、汇总、分析。•6.专职人员通过前瞻性调查和目标性监测，到科室查阅住院病例等，发现医院感染病例督促报告。医院感染暴发的报告与控制制度•1.成立医院感染暴发报告及处置管理组织机构并履行职责。•2.制定有关医院感染暴发报告及应急处置预案，控制和消除发生在我院的医院感染暴发及其造成的危害。•3.建立有效的医院感染监测制度，开展全院综合性监测、目标性监测，及时发现医院感染暴发倾向和隐患。•4.发生医院感染暴发的科室或微生物室应在规定的时间内立即报告医院感染管理办公室。•5.医院感染管理办公室接到科室报告后，立即进行现场流行病学调查，如有医院感染流行趋势时，医院感染管理办公室应于12小时内报告主管院长和医务部，并通报相关部门。•6.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。•7.确定发生医院感染暴发后，相关部门应积极调查与判断，查找感染源，分析引起感染的原因，采取措施将暴发造成的危害控制到最小。•8.暴发事件处置后，应及时进行总结，改进预防措施，并追究相关人员的责任。一次性使用无菌医疗用品管理制度•1.医院所用的一次性使用无菌医疗用品必须由采购部门统一集中采购，使用科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。•2.医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须所取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。•3.每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证，生产日期，消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。•4.保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。•5.物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距离地面≥20厘米，离墙≥10厘米，不得将包装破损、失效、霉变过期的产品发放至使用部门。•6.科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。•7.使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理办公室、药剂科及采购部门。•8.一次性使用无菌医疗用品用后，须统一收集、集中处置，禁止重复使用和回流市场。•9.医院感染管理办公室须履行对一次性使用无菌医疗用品的管理和回收处理的监督检查职责。•10.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应当贴在病历中。环境及消毒灭菌监测制度•1.压力蒸汽灭菌•1.1工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。•1.2化学监测常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。•1.3B-D试验：每日一次。•1.4生物监测：每周一次有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。•2.紫外线•2.1日常监测：登记照射时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。•2.2强度监测：每半年一次。•2.3监测仪器每年校正一次。•3.消毒剂•3.1化学指示卡监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。•3.2生物监测：消毒剂每季度进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。•4.内窥镜•4.1各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）每季度进行生物学监测，不得检出致病性微生物。•4.2各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜•胸腔镜等）活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。•5.每月对入、出透析器的透析液进行生物学监测。•6.污水、污物•6.1污水余氯每日2次监测。•6.2每季度进行一次粪大肠杆菌监测。•7.重点科室环境按要求进行监测。•手卫生管理制度•1.医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手。•2.手术室、产房、介入医学科、重症医学科、新生儿室、母婴室、血液净化科、烧伤病房、产房、介入医学科感染性疾病科、口腔科、消毒供应室、检验科（细菌室）等重点部门必须采用非手触式水龙头开关；其它有条件的科室也可以配备脚踏式水龙头。•3.洗手建议使用洗手液，如使用固体肥皂应保持干燥。•4.应配备一次性干手纸或干手器等干手物品，手术室干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。•5.洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。•6.洗手池边应配备“六步洗手图”，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备计时装置、洗手流程说明图。•7.手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件并在有效期内使用。•8.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。•9.当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。•10.下列情况应进行洗手与卫生手消毒：•10.1直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。•10.2接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。•10.3穿脱隔离衣前后，摘手套后。•10.4进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。•10.5接触患者周围环境及物品后。•10.6处理药物或配餐前。•11.当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。•12.外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原则。•13.医务人员不得戴假指甲、戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。•14.摘除手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。•15.外科洗手清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。•16.手卫生合格标准：•16.1卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2•16.2外科手消毒：监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2•医务人员职业安全防护制度•1.医务人员职业安全防护措施应当遵循标准预防原则，对所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。•2.医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施。•2.1医务人员进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。•2.2在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙•。•2.3医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。•3.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。•4.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性的注射器、输液器以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。•5.使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。•6.干热灭菌时勿与烤箱底部及四壁接触，灭菌后要待温度降到400C以下再开箱，以防炸裂。•7.压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查措施应按厂方说明书的要求严格执行。•8.接触戊二醛等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅入眼内、吸入体内或皮肤粘膜上，一旦溅上应及时用清水清洗。医疗废物处置管理制度•1.认真贯彻执行《医疗废物管理条例》、《医