动脉粥样硬化

第十三章动脉粥样硬化(Atherosclerosis,As)南华大学医学院心血管疾病研究所动脉硬化学湖南省重点实验室刘录山博士/教授EMAIL:[e-mail]:139754914738281297(O)1.心血管病患病人数估计我国心血管病（冠心病、脑卒中、心衰、高血压）现患人数2.3亿，每10个成年人中有2人是心血管病。2.心血管病死亡状况（1）全国每年死于心血管病300万人，占总死亡原因的41%，居各种死因的首位。（2）中国人总死亡中，每死亡3个人中就有1人是心血管病。（3）我国每天心血管病死亡8200人，估计每小时心血管病死亡340人。引自:《中国心血管病报告2010》引自:《中国心血管病报告2010》As动脉粥样硬化(Atherosclerosis)：是指动脉内膜脂质聚集、巨噬细胞浸润、平滑肌细胞迁移增殖、泡沫细胞形成、胶原纤维和蛋白聚糖增多而形成的渐进性病理过程，主要累及大中型动脉。与动脉粥样硬化发生明显相关但无直接因果关系的遗传或环境因素，习惯上称之为动脉粥样硬化的危险因素(Riskfactor)。动脉粥样硬化危险因素可控危险因素（部分）•饮食方式：高脂血症、肥胖、高同型半胱氨酸血症•生活方式：吸烟、酗酒（PaulE.Szmitko.Circulation.2005;111:e10-e11）、缺乏运动、心理应激•疾病：糖尿病、高血压、感染（牙周细菌、肺炎衣原体、病毒）••不可控危险因素•遗传•性别•年龄•种族•血流动力学危险因素Ⅰ-高脂血症(Hyperlipidemia)•动物实验表明：是唯一可单独诱导As发生的危险因素。•流行病学调查表明：胆固醇水平与心血管疾病发病率和死亡率正相关（FHS,SCS,MRFIT等）。•循证医学证据表明：降低血脂可有效降低主要终点事件的发生率（4S,CARE,LIPID,HPS,PROSPER等）。危险因素Ⅱ-糖尿病•ATPⅢ：将糖尿病视为冠心病的等危症。•流行病学调查表明：糖尿病发生ACS的风险比非糖尿病患者群高2倍以上(DIAD,GUSTO-1)。•循证医学证据表明：糖尿病可以使并存的ACS早期和晚期预后恶化(OASIS,GISSI-2,SHOCK)，控制血糖可降低心血管事件(UKPDS,STOP-NIDDM,STENO-2,PROactive)。动脉粥样硬化病变分期病理形态分期（国内）•脂纹（fattystreak)•纤维斑块（fibrousplaque）•粥样斑块(atheromatousplaque)亦称粥瘤(atheroma)•继发性改变斑块内出血斑块破裂血栓形成钙化动脉瘤形成血管腔狭窄引自:李玉林主编。病理学第七版。人民卫生出版社，116-117病理形态分期（AmericanHeartAssociation,AHA）引自：StaryHC,etal.Circulation.1995;92:1355-13741.动脉内膜适应性偏心性增厚2.显微镜下才可见内膜脂质沉积和散在巨噬细胞与泡沫细胞1.肉眼可见脂质条纹，镜下巨噬细胞与泡沫细胞增多，并有其它少量炎症细胞浸润2.有散在的细胞外脂滴3.内膜变化1.形态学特点介于Ⅱ和Ⅳ型之间2.镜下可见散在、孤立的脂质池3.动脉内膜增厚并向管腔凸出致动脉变形1.边界清晰的脂质核2.大量炎症细胞浸润，平滑肌细胞迁移增殖3.结缔组织增生开始形成纤维帽4.斑块内新生血管形成大量结缔组织形成，管腔更为狭窄1.Va:脂质核伴纤维组织明显增生2.Vb:有明显钙化3.Vc:无脂质核或仅含少量脂质是引发临床事件和死亡的主要原因1.斑块表面出现裂隙或溃疡2.斑块内出血3.血栓形成按病灶危害分型•易损斑块(1)具有偏心性、相对体积大且质软的脂质核(2)纤维帽薄且不均匀，胶原含量和平滑肌细胞数量减少(3)斑块内有大量炎症细胞聚集(4)斑块内有大量的新生血管•稳定斑块(1)胶原和平滑肌细胞多，炎症细胞少(2)细胞外脂质核体积(3)小纤维帽厚而均匀动脉粥样硬化病灶分布好发部位：分叉处、弯曲处、狭窄处好发血管依次为：•主动脉：主动脉瘤•冠脉：依次为前降支、右主干、左旋支、后降支•脑动脉•肾动脉•下肢动脉血流动力学在As好发部位中起决定作用VanderLaanPA.ATVB.2004;24(1):12-22.•脂质浸润学说：根本•免疫炎症学说：创新•血栓形成学说：后果•平滑肌细胞克隆学说：肿瘤•损伤反应学说：启动动脉粥样硬化发病机制脂质浸润学说（Lipidinfiltrationtheory）•1863年，德国病理学家Virchow提出，其核心理论是：动脉粥样硬化主要是血浆脂质水平增高所引起。血液LDL水平↑LDL浸润进入内膜下↑Ox-LDL+巨噬细胞/平滑肌细胞泡沫细胞＋细胞外基质合成↑动脉粥样硬化肠道脂质吸收↑肝脏脂质代谢↓？细胞间隙通透性↑？内皮细胞凋亡↑脂质浸润学说（Lipidinfiltrationtheory）•1856年，德国病理学家Virchow提出，1999年和2002分别由Ross和Libby对其进行了完善。其核心理论是：动脉粥样硬化病变是动脉内膜的炎症反应。炎症学说（inflammationhypothesis）吸烟肥胖感染高脂血症(Ox-LDL)高血压炎症反应血管内皮功能障碍炎症细胞浸润炎症因子分泌动脉粥样硬化病变形成动脉粥样硬化斑块破裂炎症学说（inflammationhypothesis）•1973年,EPBenditt和JMBenditt提出As的单克隆学说•病灶部位的SMC可能在某些病毒或化学因素的刺激下发生原癌基因的突变，这种基因突变导致SMC获得增生优势，并由此衍生成一群SMC，类似于一种良性平滑肌瘤。平滑肌细胞单克隆学说葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）冠状动脉粥样硬化性心脏病•稳定的纤维性斑块逐渐阻塞管腔致管腔严重狭窄或完全闭塞,约占20%。Ⅰ级:0-25%;Ⅱ级:25%-50%;Ⅲ级:50%-75%;Ⅳ级:75%以上•含有较大脂质核心的易损斑块(或称“不稳定斑块”)发生糜烂、破裂并伴随急性血栓形成导致管腔迅速严重狭窄或完全闭塞,约占80%。•冠状动脉痉挛：血管反应性，神经活动，PGI2/TXA2动脉粥样硬化对机体的影响脑血管疾病•动脉粥样硬化斑块致脑血管狭窄，脑部缺血表现。•动脉粥样硬化继发性血栓形成，导致脑梗死表现。•动脉粥样硬化病变致动脉瘤形成，破裂后脑出血表现。•超声检查颈动脉内膜-中膜厚度是广泛应用于临床的无创伤性检测血管粥样硬化的方法之一。•动脉粥样硬化性疾病重在预防•积极消除危险因素•以他汀类药物为代表的降脂治疗降低肠道吸收，增强肝脏代谢，抑制内源性合成，促进逆转运•以血管内支架为代表的介入治疗•以冠脉搭桥为主的外科手术治疗•发现易损斑块是临床防治的一个难点动脉粥样硬化性疾病防治原则建议进一步阅读书目（主要参考书）•杨永宗主编。动脉粥样硬化性疾病基础与临床。•《Nature》动脉粥样硬化专刊(NatureMedicineNovember2002-Vol8No11)•什么是动脉粥样硬化？•简述动脉粥样硬化发生机制中脂质浸润学说和炎症学说的主要内容。•列举动脉粥样硬化常见危险因素。•简述动脉粥样硬化病变AHA分型中各型特点。•从临床上收集一个典型的冠心病病例并进行分析（包括病例资料,生化指标,影像资料,诊断治疗方案等）。复习思考题声明：本课件使用了部分从网络下载和其他来源之图片、资料，未一一注明出处，特此致谢！如有侵权，请联系！