PICC的日常维护、常见问题及处理

PICC的日常维护、常见问题及处理湖南省工伤康复中心（湖南博爱康复医院）一病区：马玉勋主要内容PICC的定义、发展史1PICC的优越性、适应症及禁忌症2PICC的日常维护3PICC常见问题及处理4PICC的定义全称为(peripherallyInsertedCentralCatheter)即经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年）PICC的血管选择PICC的血管选择首选静脉：贵要静脉（管径粗，解结构直，位置较深）次选静脉：肘正中静脉末选静脉：头静脉—表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较多PICC的发展史据记载，美国在20世纪70年代临床开始引进PICC技术，当时PICC最主要用于小儿和恶性肿瘤患者；20世纪80年代后期，PICC在成人患者中的应用越来越广泛，用于中长期化学治疗、肠外营养输注或抗菌治疗。我国自20世纪90年代从美国引进PICC技术，它在疾病治疗中的应用日益广泛,且有相对固定的人员进行PICC置管，输液小组初具雏形。目前全国各地三级医院也陆续成立了PICC专科护士培训基地〔1〕。PICC的优越性、适应症及禁忌症优越性1、极大地减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦。2、导管不易脱出、液体流速不受患者体位影响。3、避免刺激性药物对静脉的影响和破坏。4、保留时间长：推荐时间为一年，国外报道最长病例留置两年。5、操作相对简单，可由护士床旁插管。6、相比其他中心静脉导管并发症发生率低。适应症1、须长期输液且静脉条件较差的病人。2、用刺激性强的药物或毒性药物治疗的病人。如用胃肠外营养药、化疗药等。3、需要家庭病床中长期输液的病人。禁忌症1、病人肘部静脉条件太差。2、肘部穿刺部位有感染或损伤。3、乳癌手术后病人的患侧手臂〔2〕〔3〕。4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。PICC的日常维护1.更换敷贴2.更换肝素帽3.冲管封管日常维护PICC的日常维护：更换敷贴目的：预防感染。频率：1.7天或2-5天〔4〕更换一次。2.敷料松动或潮湿时随时更换。敷贴选择：水胶体敷贴、IV3000敷贴、3M敷贴等，前二者优于第三种〔5〕PICC的日常维护：更换敷贴更换方法：1.自下向上拆除原有敷料；2.检查穿刺点有无红肿、渗出；3.再次洗手，戴好无菌手套；4.用酒精消毒皮肤三次，直径达20cm（超出敷贴面积）；5.碘伏清洁三次；6.贴好新的贴膜。PICC的日常维护：更换敷贴有用的技巧：1.导管露出体外部分S形固定可有效防止导管移动。2.贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半。3.连接器和无针密闭输液接头处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定。PICC的日常维护：更换敷贴注意事项：1.消毒过程要严格无菌操作。2.不要将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定翼。3.根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布。4.如果必要可以在穿刺点处涂少量的软膏，如喜辽妥、百多邦。5.定期测量导管留在体外的长度，如果与初始记录长度相差2厘米以上，应立即通知医生并进行X线检查，以确认导管尖端的位置。PICC的日常维护：更换肝素帽目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低。更换频率：1.间歇期每7天更换一次。2.治疗期每周2次。3.不管什么原因取下。4.肝素帽损坏时。PICC的日常维护：更换肝素帽更换方法：1.预充10ml生理盐水备用；2.使用无菌技术打开无针密闭输液接头的包装，用生理盐水预充一下无针密闭输液接头；3.把原来的无针密闭输液接头去掉；4.连接新的无针密闭输液接头；5.牢固固定无针密闭输液接头和连接处。PICC的日常维护：冲洗导管目的：保持导管通畅。标准维护方式：1.治疗间歇期每7天一次。2.在每次静脉输液、给药。3.或输注血液或血制品以及输注TPN后。10ml及以下注射器PICC的日常维护：冲洗导管操作步骤：1.消毒无针密闭输液接头；2.注射器抽好生理盐水；3.把注射器的乳头插入无针密闭输液接头，用脉冲方式冲入生理盐水。脉冲式冲管方法推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果6PICC的日常维护：冲洗导管生理盐水用量:治疗间歇期时：20ml常规输液或给药后：20ml输注TPN、脂肪乳后：20ml输血或其他血制品后：20ml取血后：20ml儿童病人常规维护：6ml儿童病人输血或取血后：6mlPICC的日常维护：冲洗导管注意事项：1.如果在输液前或中间有抽血、输血或其它粘滞性药物，应先用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲管后再给药。2.取血后如果不能将无针密闭输液接头里的残存血液全部清除，应该更换无针密闭输液接头PICC的日常维护：封管封管液的选择〔6〕：1.生理盐水（三向瓣膜式）2.肝素稀释液液〔7-9〕（尖端开口式）成人：12.5u/ml、25u/ml、50u/ml、75u/ml、100u/ml、125u/ml、250u/ml小儿：1-10u/ml3.尿激酶溶液4.使用SASH方式：避免药物配伍禁忌问题封管频率：1.间歇期每周1次。2.输液、给药、输血液制品后，每8-24h一次。PICC的日常维护：封管封管方法：推注封管液至0.5-1cm时边推边断离接头取血目的：1.取血标本用于实验室检查2.特别需要下确认导管位置取血操作步骤：1.抽20ml生理盐水备用2.停止经由此导管各腔的输液3.用碘酒、酒精消毒无针密闭输液接头4.注射器与无针密闭输液接头连接后向后拉出1-2ml活塞，等2-3秒钟抽足5ml血，弃置5.接新的注射器，抽足量标本6.连接预充有20ml生理盐水的注射器，脉冲方式冲管，正压封管。PICC的日常维护：患者健康教育保持局部皮肤清洁干燥不要擅自拆下贴膜避免使用带管的一侧手臂提重物儿童不要玩弄PICC导管体外部分避免盆浴浸泡淋浴前将塑料保鲜膜在肘弯处缠绕2-3周，如有浸水及时更换注意穿刺点有无异常PICC的常见问题及处理（穿刺时）预防及处理：1.保持与患者良好的沟通，减低紧张及应激反应的强度，防止血管痉挛。2.确保穿刺鞘在血管内，即送鞘顺利、回血好。3.尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉穿刺，送管速度不要过快。4.对于静脉瓣多的血管可一边推生理盐水一边送管。问题一：送管困难〔10〕原因：1.静脉痉挛2.静脉瓣及分叉多，静脉有瘢痕、硬化。PICC的常见问题及处理（穿刺时）预防及处理：1.同一上肢再次穿刺时正确压迫上次穿刺点。2.24h内冷敷，24h后热敷。3.涂抹静脉炎膏：利百素、喜疗妥。4.理疗促进血肿吸收。问题二：局部出血或血肿原因：1.凝血机制异常；2.同一血管多次穿刺；3.同侧上肢多次穿刺PICC的常见问题及处理（穿刺时）预防及处理：1.摆好体位：上臂与躯体呈90°。2.送管到颈部时，嘱患者将头转向术侧，下巴抵住肩膀，必要时助手协助。3.送管动作轻柔、匀速，防止粗暴。4.若撤导丝困难时可将导管拔至25cm处重新送管。5.置管后立即拍片确定导管头端位置：上腔静脉下1/3处。第三前肋间隙，第6、7胸椎，心包影膨出处。问题三：导管异位原因：1.体位2.动脉畸形3.动作粗暴4.肺部病变PICC的常见问题及处理（穿刺时）预防及处理：1.避免穿刺过深，进针时15-30°角穿刺。2.穿到动脉时立即拔针，加压包扎止血。3.避免在有静脉瓣处进针，防止刺激瓣膜神经，进针部位不要过高，若损伤神经可做理疗。问题四：误伤动脉、神经原因：技术问题PICC的常见问题及处理（穿刺时）预防及处理：准确测量长度，避免导管过长若出现心律失常回撤导管并经X光定位。问题五：心律失常原因：导管插入过长PICC的常见问题及处理（穿刺时）预防及处理：1.正确选择血管。2.提高穿刺技术。3.宣教时向患者及家属讲明置管失败的概率。问题六：穿刺失败原因：1.血管条件差2.技术不过关PICC的常见问题及处理（置管后）问题一：机械性静脉炎〔10〕（最常见）预防及处理：1.正确选择血管2.提高穿刺技术3.处理：热敷；抬高肢体；药物外涂；理疗等原因：1.反复穿刺2.滑石粉刺激3.静脉选择不当4.导管型号不符5.暴力送管临床表现：1.多发生在置管后2-10天2.沿静脉走行发红、肿痛，有“红线”样改变，触之有条索状改变。有时表现成局限症状：局部的硬结。PICC的常见问题及处理（置管后）问题二：导管堵塞非凝血性的凝血性的非凝血性导管堵塞原因：维护不当：脂类堵塞、药物沉淀、配伍禁忌表现：输液速度受限或完全不能回抽和输液，可逐渐或突然堵塞。预防及处理：严禁连续输入有配伍禁忌的药物；输注血制品或粘稠药物后必须马上冲管；给予充分、正确的冲管。凝血性导管堵塞原因：导管末端位置不对或发生易位胸腔压力增加导管维护不当表现：部分或全部的回抽或注入困难可以突然发生也可逐渐加重预防：导管末端位置正确脉冲式正压封管严格遵守正确的冲管液浓度、量和冲管频率的规定。尽量减少可能导致胸腔压力增高的活动。处理：尿激酶溶栓：PICC的常见问题及处理（置管后）问题三：导管脱出移位预防处理：1.良好地固定导管2.穿刺时避开肘窝部位3.更换敷料时切忌将导管带出体外4.体外导管完全覆盖在透明贴膜下原因：1.固定不当2.活动过大3.胸腔压力改变PICC的常见问题及处理（置管后）问题四：导管内回血处理：1.及时冲、封管2.重拍片确定导管位置。原因：1.导管受损/瓣膜受损2.导管易位3.突然的胸腔压力增加：例如咳嗽PICC的常见问题及处理（置管后）问题五：静脉血栓处理：1.溶栓2.抗凝治疗3.拔管原因：1.导管固定不良，末端位置不理想，血管壁受损或炎症2.年龄大，血流速度缓慢3.血液高凝状态预防：1.选择合适导管2.穿刺中尽量减少损伤3.保持导管末端在适当位置，固定好导管4.嘱患者多活动插管侧上肢手指手腕5.对易发者可预防性应用抗凝剂：低分子肝素钙PICC的常见问题及处理（置管后）问题六：细菌性静脉炎及导管感染处理：1.做血培养选用敏感抗生素2.必要时拔管并做管道的细菌培养：头段和皮肤段，无菌裁管，对侧抽血培养对照原因：1.透明贴膜区域及导管被污染2.导管自由出入体内3.维护时无菌观念不严，未按要求预防：1.严格无菌操作2.按时更换贴膜3.固定好导管4.体外导管需全部盖于无菌敷贴下5.做好护理宣教6.患者体温高于正常时不予置管PICC的常见问题及处理（置管后）问题七：化学性静脉炎处理：涂抹静脉炎膏3-4次/日原因：酒精进入导管隧道刺激预防：使用酒精消毒时避开穿刺点1cmPICC的常见问题及处理（置管后）问题八：单纯的穿刺侧上肢肿胀处理：抬高患肢、热敷、活动手掌原因：静脉回流障碍PICC的常见问题及处理（置管后）问题九：接触性皮炎处理：1.更换透气性强的贴膜或其他方法固定2.外涂药物，如百多邦等软膏原因：过敏体质患者用药后增加了皮肤敏感性预防:1.选择贴膜2.在使用贴膜前用皮肤保护膜•正确的护理，可以使导管保留至治疗所需的时间参考文献〔1〕.赵林芳.国内外输液小组与PICC管理研究进展.中国护理管理〔J〕.2009.3〔2〕.黄嘉玲，吴旭芳，贝文黄.双侧乳腺癌术后化疗静脉的选择〔J〕.上海护理.2002.2（2）：29~30〔3〕.朱惠珊.乳腺癌术后患侧上肢PICC置管化疗的临床应用〔J〕.临床研究.2013.3〔4〕.吴玉芬等.PICC穿刺后更换敷贴的时间研究〔J〕.护理实践与研究.2011.2〔5〕.王敬等，PICC置管后不同敷贴固定对接触性皮炎的影响及成本-效果分析〔J〕.中国护理管理.2011.3参考文献〔6〕.谭莲，罗维，李健民.PICC封管技术临床应用进展〔J〕.局解手术学杂志.2013.3〔7〕.张玉霞，王心迎，王如美.三种PICC肝素封管液浓度效果观察〔J〕.齐鲁护理杂志.2011.1〔8〕.周晓蓉，刘庆侠，陈青等.冲管液肝素浓度与肿瘤患者PICC穿刺点延时渗血关系的研究〔J〕.实用临床医药杂志.2011.1〔9〕.曾丽吟，吴燕妮.两种不同封管液预防PICC血栓形成和导管堵塞效果的Meta分析〔J〕.护理研究.2011.1〔10〕.郭丽明等.1770例肿瘤患者PICC置管术后并发症的分析问题：1.什么是ＰＩＣＣ管2.什么是脉冲式冲管3.为什么禁止使用小于１０ml的注射