8妊娠合并乙型肝炎

妊娠合并乙肝武创新甘肃省人民医院西院区妇产科+HBV概况+HBV感染对妊娠母儿的危害+HBV的母婴阻断+HBV的产科处理我国是肝病大国，人群HBsAg携带率为7.18%，目前HBsAg携带者约9300万。HBcAgHBeAgHBsAg4病毒（入侵者）（敌人）机体（奋起抵抗者）（自己人）HBsAg（表面抗原）HBsAb（表面抗体）HBcAg（核心抗原）HBcAb（核心抗体）HBeAg（Ｅ抗原）HBeAb（Ｅ抗体）说明：HBsAg消失产生HBsAb，感染结束（免疫）HBeAg消失，产生HBeAb，传染性下降不产生HBsAb，就不能清除乙肝病毒，长期携带HBsAg抗原与抗体5①感染乙肝，有较大的传染性（俗称大三阳）②感染乙肝，传染性较弱（俗称小三阳）③和⑦感染过乙肝，现有保护性抗体④和⑤感染过乙肝，但未产生保护性抗体⑥感染过乙肝或打过乙肝疫苗，对乙肝有抵抗力①②③④⑤⑥⑦乙肝病毒表面抗原HBsAg++-----乙肝病毒表面抗体抗－HBs--+--++乙肝病毒e抗原HBeAg+------乙肝病毒e抗体抗－HBe-+-+--+乙肝病毒核心抗体抗－HBc+++++-+抗原与抗体症状解读6孕晚期肝炎-妊娠高血压疾病↑(肝脏对醛固酮灭活↓)分娩时--产后出血↑(凝血因子合成↓)重症肝炎，分娩时易发生DIC,致全身出血3.孕产妇死亡率升高在肝功能衰竭的基础上，以凝血功能障碍所导致的产后出血、消化道出血、感染等为诱因，最终导致肝性脑病和肝肾综合症HBV感染对胎儿及新生儿的影响有研究表明：父亲为乙肝病毒携带者，其父婴传播率与母婴传播率相近传播途径：精子途径父→母→婴途径母亲HBsAb阳性前提下，HBV父婴传播率非常小14HBV的母婴垂直传播1、感染的时期：孕晚期→70％胎儿被感染，中期约→25％，早期约→10%2、孕妇慢性乙肝病毒感染状态：孕妇HBeAg阳性、DNA滴度高病毒变异→抗HBs不能中和突变HBV→免疫逃避3、分娩方式4、母乳喂养方式影响HBV母婴传播的因素18比较顺产、产钳、剖宫产三组婴儿各月龄HBsAg阳性率，结果发现差异无统计学意义，认为剖宫产并不能降低母婴垂直传播分娩方式与母婴传播率19一般大三阳人工喂养，小三阳可以母乳喂养，也可自行决定是否母乳喂养。风险益处201.婚前或孕前接种乙肝疫苗→非乙肝人群–研究：追踪全程接种乙肝疫苗的母儿–结果：免疫成功母亲的婴儿6个月血清抗-HBs阳性率高达90%，无一人感染HBV孕前预防措施232.加强乙肝病毒携带者孕前咨询–孕前进行HBV筛查–HBV携带者：监测血清病毒滴度，对HBV-DNA水平较高者积极治疗+暂时避孕→HBV-DNA水平下降后再考虑妊娠+临床上最常见的几种疫苗：1.减毒活疫苗2.死疫苗3.基因重组疫苗--孕期应用是安全的+乙肝疫苗是基因重组疫苗，可在孕期用孕期阻断：能注射乙肝疫苗吗？25目前争议非常激烈，反对的观点：对效果表示怀疑成本效益低，新生儿全程及时联合免疫对双阳性母亲母婴传播的阻断高达92%-96%乙肝免疫球蛋白可能会导致病毒变异→变异后的病毒致病力不定，影响疫苗预防作用生物制品，存在感染血液传播疾病的可能乙肝免疫球蛋白是抗体，抗原结合形成免疫复合物，沉积肾小球基底膜上，增加肾脏的负担孕期阻断：应用乙肝免疫球蛋白？26目前多用于肝功能异常伴高病毒血症者1.孕28w起口服：拉米夫定100mg、q.d*结果：降低孕妇血HBV-DNA含量，减少宫内感染2.拉米夫定用于乙肝病毒含量高于l08gep/ml3名孕妇从孕36周至分娩，隔日用拉米夫定，新生儿常规接受主被动免疫→2例新生儿HBsAg阳性，HBV-DNA阴性，3个月时均转阴而8例高病毒血症孕妇未应用拉米夫定→所生新生儿HBV-DNA均为阳性争议：病毒含量已降至0的孕妇仍有发生宫内传播！孕期阻断：应用拉米夫定？271.乙肝免疫球蛋白（被动）：出生后单次、尽早（12小时内）肌肉注射100IU也有报道在出生、1个月共注射2次2.乙肝疫苗（主动）：出生24小时内注射10μg重组酵母/20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO）乙型肝炎疫苗1、6个月各再注射10μg效果：国内外均对此方法的阻断效果比较公认新生儿出生后：联合免疫28在计划怀孕前进行体检→评估自身状态1.检测HBV-DNA2.肝功能：肝功正常半年以上，怀孕较为安全1.肝胆脾B超孕前注意事项301.急性乙肝→积极治疗→肝功恢复正常、抗原指标转阴、体力完全恢复→怀孕2.慢性HBV感染：(1)病毒携带者（肝功正常）→可怀孕(2)慢性乙肝（肝功异常）→接受正规治疗→肝功恢复正常半年以上、病毒复制降低时再妊娠妊娠禁忌症：1.肝硬化，伴血小板↓、凝血功能障碍、脾亢进2.慢性乙肝伴肝外系统：肾病、再障乙肝妇女妊娠的时机及禁忌症311、孕早期：积极治疗，病情重者－好转后人流2、孕中期：加强监护，避免终止妊娠监测肝功、HBV-DNA：1次/4-6周,异常→及时处理并发症监护：中、晚期防治妊娠高血压检测孕产妇的凝血功能，及时纠正异常乙型肝炎产科处理323、一般处理休息营养：高蛋白、低脂肪、高维生素避免肝脏损害药物:如抗结核药、治糖尿病药物等4、预防感染对肝损害小的广谱抗生素，氨苄、头孢等335、抗病毒药物治疗病毒持续感染→肝炎慢性化α干扰素核苷类似物：抑制病毒复制，疗程长治疗指征：HBV复制：HBeAg及HBVDNA均阳性血清ALT异常乙型肝炎产科处理346.分娩期及产褥期分娩前肌注vitK1,20－40mg/d,备新鲜血；缩短第2产程；防止产道损伤及胎盘残留；胎肩娩出后即注缩宫素以减少产后出血；重症肝炎积极控制24小时后终止妊娠，以剖宫产为宜；产褥期不宜哺乳者积极回奶。广东省妇幼保健院35乙型肝炎产科处理谢谢观看