医疗质量安全管理与持续改进实施方案(2014年)

医疗质量安全管理与持续改进实施方案（2014年）医疗质量是医院管理的核心。为保证医院可持续、和谐地发展，特制定医疗质量安全管理与持续改进方案。一、目的：通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医疗技术、管理水平不断提高。二、目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、规范化、科学化的管理服务水平。努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量与管理水平达到三级甲等精神病院水平。三、制定依据：（一）根据卫生部《三级精神病医院评审标准》（2011年版）实施细则制定。（二）上级医政管理部门管理文件。（三）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。四、具体措施（一）健全质量管理组织体系医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会（医院）、科室医疗质量控制小组（科部、病区或科室）和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。1、医院质量管理委员会包括：医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理与委员会、医院感染管理委员会、医疗护理质量风险基金管理委员会等，各委员会由院领导、科部主任、职能科相关人员组成，院长是医院医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质控办作为常设的医疗质量管理机构。每季度或不定期由分管医疗的副院长负责召开会议，并对与医院医疗质量有关的问题进行研究和讨论；审议全院性的医疗质量管理计划；指导、监督全院性的质量管理；组织全院性的医疗质量检查和卓越病区评比活动；定期召开风险基金工作会议，对医院发生的医疗和护理缺陷进行总结分析，并制定持续改进措施；为院长决策提供支持。2、科室质控小组：科主任为科室质量安全管理第一责任人。科部医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、及其他相关人员1-3人组成。结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。按时参加医质控办的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。按计划组织科内“三基”训练，每月开展一次科内医疗质量检查。3、医务人员自我质控要求：医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调关键部门与重要环节的质量控制，如三级查房制度、交接班制度、精神科分级护理制度等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施（二）加强质量监管1、质量督导科室包括：医务科、护理部、质量控制科、院感科、医保办等。定期完成各委员会的工作安排及部门规定的各项工作计划，提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。开展质量相关制度的监督检查，监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。以医院管理评价体系为基础建立医院管理的详细科室考核办法，并修订考核细则。对医疗质量中存在的问题进行分析总结，采取确实可行的干预措施。2、医疗质量控制办公室职责：接受主管院长和医务科的领导，对医院全程医疗质量进行监控；定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题；抽查各科室住院环节质量，提出干预措施；收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析总结后，提出整改意见；每月编辑医控通讯和医疗质量缺陷通报。（三）、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量与安全的氛围，提高全员质量安全管理与改进的参与能力。将质量安全培训纳入年度全员培训计划，院领导与职能部门管理人员全面接受管理培训与教育，确保培训效果，能将管理工具运用于日常管理活动中。（四）、强化“三基”训练，开展岗位练兵。各职能部门制定并组织实施各专业、各岗位“三基”培训计划及考核制度。抓好抓实基础理论、基本知识、基本技能，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。（五）、严格执行医疗质量和安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，针对风险完善相应的流程、预案或规范，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外事件的防范。按规定报告不良事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（六）、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视医疗救治科、精神科重症监护室、老年科病房、情感障碍科、护理管理、医院感染控制六项工作重点，以及其他重点部门科室（急诊、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月进行检查、有监控记录。（七）、依法加强医疗技术管理，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗风险预警机制，完善并实施医疗风险处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。（八）、加强学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。（九）、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。（十）、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，建立质量安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。（十一）、强化个人质量控制管理要求在医疗活动过程中实行医务人员自我管理，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调关键部门与重要环节的质量控制、如三级查房制度、交接班制度、精神分级护理制度等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。五、质控方法和奖惩制度质量控制包括门诊医疗、病房医疗等多个组成部分。主要专业部门制定质量检查评分表，其考核内容按过程分为：（一）门诊医疗：主要包括质控管理、病历质量、终末质量等1、预约诊疗、挂号、分诊：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。2、诊疗质量：（l）首诊医师负责制：①询问病史详细，物理检查合量，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历(每月检查重点为抽查病历书写每人抽2份)；②建议专科门诊就诊；③收住院。（2）复诊：①前次就诊后的病情变化，药物不良反应，依从性，下一步诊疗计划与方案；②收住院或继续门诊治疗。（3）第三次就诊：①仍未能确诊，接诊医师是否建议上级医生诊治、专科就诊或收住院处理；②患者拒绝住院应履行签字手续。（4）当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，进行入院前病情与风险评估，注明入院方式。3、质控管理：（1）定期开展门诊医疗质量检查的工作情况。（2）门诊每天医生出诊率≥90%，医生停诊是否办理相关手续。（3）传染病的管理与法规、制度的执行情况，传染病防治知识和技能的培训情况，执行传染病与院内感染报告制度情况。（4）急诊处理：抽查对重大、紧急、意外事件处理流程知晓情况。（5）医疗投诉处理记录，对发现问题的整改记录。（6）临床危机值报告制度、绿色通道管理制度的执行情况。（7）医务人员与患者对部门服务满意度≥90%；门诊药品比例控制良好（≤70%）；法定传染病报告率100%。检查内容详见门诊医疗质量检查表。（二）病区医疗：主要包括病区管理、医疗质量、院内感染及终末质量。l、24小时内完成：（1）病人入院30分钟内应给予初步处理。（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。2、入院前三天内：（1）确诊者按诊疗常规进行。（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织上级医师查房、科内讨论、科间会诊。3、入院后1周未确诊者，必须进行区内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行科部讨论、或院内业务查房。4、诊查措施：（1）24小时内完成必要的常规检查。（2）给予必要的专科检查。（3）对检查结果有记录和分析。（4）按规定进行必要的复查。5、治疗措施：（1）药物治疗，按专科用药规范并严格执行；（2）加强抗生素的合理使用；（3）用药后注意观察疗效；（4）根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。（5）注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。（6）合理采用必要的物理治疗、心理治疗。（7）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。6、转归：（1）治愈——出院，专科门诊随访。（2）好转——专科门诊随访。（3）未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。7、出院：（1）治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。（2）好转者由主任或副主任医师批准方可出院。（3）未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。（4）管床医师必须在患者的门诊病历上书写＂出院小结＂。8、定期开展科室质量检查与“三基”培训，有记录。9、医疗安全：各项知情告知执行情况，医疗投诉、医疗争议与医疗差错登记与处理，风险基金扣罚情况。不良事件的报告与处理。10、“危急值”报告制度落实情况，有记录，有处理。11、病区主任记录本、病区事务记录本、病例讨论业务学习记录本、差错事故、医疗事故争议记录本等记录及时完整，科室值班、交接班记录情况清晰。12、传染病防治知识和技能的培训情况，执行传染病与院内感染报告制度情况。13、合理合法收费，执行医保、物价有关规定。14、医务人员与患者对部门服务满意度≥90%；法定传染病报告率100%；平均住院日、病床使用率、药比与医保费用控制在规定范围；检查内容详见病区医疗管理检查表、病历质量检查表、院内感染与传染病检查表、三基考核评分标准。(三)诊检质量：主要包括科室管理、医疗质量及终末质量。1、科室管理：法律法规及医院各项制度的执行情况，工作人员对相关知识的知晓情况，查看相关记录本记录情况。2、质控情况：开展相应的质控措施，有质控记录，执行审核或双签名制度。必要时聘请外院专家对检查进行评检或送外复检。3、报告单质量：抽查报告单与申请单，填写是否规范。4、符合临床服务情况：患者检查流程包括患者预约、检查是否合理，报告单是否按规定时间发出，如急诊检验结果回报时间：临检≤30分钟，生化≤60分钟，普通检验结果回报时间：临检、生化≤24小时，免疫≤48小时；心电图、超声、影像、心理检测、脑电图、TCD、诱发电位等常规检查项目出具结果时间≤30分钟，大型检查≤48小时，X线甲片率≥40％。5、检查“危急值”报告制度落实情况。6、仪器、试剂的管理：有规范的标准操作规程，定期保养与维护、校准记录。7、医务人员与患者对部门服务满意度≥90%；重要诊疗仪器保持24小时处于正常。检查内容详见诊检质量检查表。（四）药事质量：主要包括科室管理、医疗质量及终末质量。1、药事管理：检查科内各会议记录，查阅有关的制度等资料，抽查有关人员对法规的执行情况和知晓程度。2、药品管理：药品的采购以《医院药品目录》为基础，确保临床和急诊用药的供应。药品实行集中管理、集中采购并在安全、整洁的环境中分类、定位、储存、准备和配发。药品库存完好率100%。3、处方调剂质量：抽查处方100张，了解执行《处方管理办法》等执行落实的情况。4、每月开展一次处方点评活动，对处方规范性及用药合理性进行核查及反馈。5、临床药学与不良反应监测执行情