医疗质量管理与持续改进方案

医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准输血科一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。3.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。4.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。（二）相关评价指标：1.开展成分输血比例≥90％。2.输血适应症合格率≥90％。（三）输血科质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法组织管理临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议；至少一次临床输血知识培训；输血科独立设置。定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报；1.查会议记录，缺一次扣5分；2.培训缺1次扣10分；3.查看资料，未开展考核或未向临床反馈或无书面通报扣10分；制度管理建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作规范；实行24小时供血服务；1.查看文件资料，每缺一项制度或1项规范或1项职责扣5分；2.检查相关工作记录本和现场观摩操作，发现有操作不规范现象扣5分；3.查值班、交接班记录本，输血科24小时内存在脱岗现象扣20分；合理用血建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意（输血治疗同意率达100%）制度；全血和成份输注适应症-≥90%、成份输血率≥90%；保证库存血量（周用血量50%），满足临床需要；开展自身贮血、自体输血，有质量和安全保障条件和措施；输血科发血和输注时执行双核对、双签字；1.抽查输血病历，看输血申请、审核（主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核），未规范填写输血申请或未履行审核手续每次扣10分；2.无输血指征每次扣20分；每次输血未签订输血治疗同意书扣20分，填写不规范每次扣5分；输血记录不规范每次扣5分；输血完毕未将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每次扣5分；输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。3.从抽查的病历中，计算输血适应症和成份输血率，每下降1%扣责任科室10分；4.现场查看库存量，库存量达不到要求扣10分；5.现场查看临床输血：输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分，科室输血前未进行两人核对扣20分；6.现场检查，发现自身贮血、输血有不规范现象扣1分；质量控制建立质量管理小组并开展监控活动；开展常规项目的室内质控和室间质评；血液出入库、储存保管、报废规范；出入库的核1.现场查阅，无质控小组扣5分；未正常开展质评活动扣10分；无室内质控和未参加室间质评各扣20分；对记录、有储血冰箱温度监控；血液交接过程中，严格履行交接手续。2.查看出入库记录、储血冰箱温度监控等相关资料和记录，并现场查看出入库、储存保管、报废是否规范，缺一项记录扣10分；1项记录不规范扣5分；预防感染制定并实施预防输血感染方案；规范开展输血前检验项目：血型（包括RH（D）、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物，必要时检查不规则抗体；开展输血不良反应检测、登记、报告和调查处理。1.查看资料未制订预防方案扣5分；2.现场查看有无开展输血前检验项目的能力；3.抽查输血病历，发现1例患者无故未进行输血前检验扣20分；4.输血不良反应未及时报告到输血科扣10分，输血科未开展输血不良反应检测扣5分；发现1例未调查处理扣20分；医疗服务安全和指令性任务1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。少开展一次扣分；2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣分；3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；科室质量管理小组职责1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%科室医院感染管理小组职责1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%相关指标患者、医师与护理人员对输血科服务满意度≥90％。每月对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分二、临床用血质量考核内容及标准评分方法1.严格掌握输血指征；无输血指征者，每次扣20分；2.签订输血治疗同意书100%；每次输血未签订知情同意书，每次扣20分，填写不规范扣5分。3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批（主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核）手续。无故未行输血前检查者，每次扣20分；未规范填写输血申请单，未履行审批手续，每缺一项扣10分。4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血前未进行双人核对，每违规一次扣20分；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣5分。5.输血记录准确及时。输血记录不规范每次扣5分；6.严格执行输血袋回收制度。输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。7.成份输血率≥90%。每下降1%扣10分；8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。输血不良反应未及时报告到输血科扣10分，发现1例未调查处理扣20分；三、医院感染管理质量考核内容及标准评分方法1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分；2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；1.科室未建立感染管理小组扣5分；2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分；4.医院的建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣5分；5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣5分；6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；未建立制度扣5分；7.是否按规定报告；未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等未制定制度扣5分；9.是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣5分10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10%每超过1%扣2分（总计10分）；11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。无制度扣5分；1项制度未落实扣10分；12.是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣5分；13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；相关证明未进行审核，每次扣20分；14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分；四、患者安全目标管理质量考核内容及标准评分方法目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；者灭菌；并进行效果监测。15.监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10分；16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分；17.是否按检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分；18.是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分；19.是否建立员工职业安全制度；未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分；20.发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露未报告扣10分；21.相关评价指标①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％每超过1%扣5分；②医院感染现患调查实查率≥96％。每下降1%扣2分；③医疗器械消毒灭菌合格率100％。每下降1%扣10分；3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录每个部门落实不到位扣10分；目标二、提高用药安全1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分；4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣30分；5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用药品时未加强巡视和观察扣11分；6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。7.合理使用抗菌药物每一例不合理使用抗菌药物扣20分；目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱除紧急抢救外执行