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83麻疹病例（暴发）调查表省地（市、自治区）：地（市、州、盟）：县（市、区、旗）：乡：村：序号病人姓名性别家庭住址流动人口出生日期出疹日期发热日期咳嗽卡他鼻炎结膜炎死亡麻疹疫苗接种次数暴发实验室结果病例分类结果备注调查人员：调查日期：年月日实验室结果报告人：83麻疹病例（暴发）调查表说明1.本表由县疾病控制中心（防疫站）结合传染病报告情况进行填写。2.本表用于所有未开展麻疹病例个案调查的散发麻疹疑似病例以及麻疹暴发中未进行个案调查的病例的调查。建议将散发病例和暴发病例分别进行记录，每一起暴发单独填写一张病例调查表。3.表中所有日期项，应填写公历日期。4.患者如为儿童，同时填写家长姓名。5.家庭住址：住址填写病人发病时家庭住址。6.流动人口：填写“是”或“否”或“不详”。如是流动人口，则写明来自哪个省或省内。（流动人口定义同麻疹病例个案调查表）。7.出生日期：如果出生日期确实不详，则应填写估算年龄，并标明年龄的单位。8.出疹日期：是指皮肤开始出现红色斑丘疹的日期。9.如果有咳嗽、卡他性鼻炎、结膜炎等症状，则在相应栏目中填“有”；无相应症状，则在相应栏目中填“无”；症状不详，则在相应栏目方格中填“不详”。10.死亡：如患者死亡在相应栏目填“是”，否则填写“否”，调查时失访病例则填“不详”。11.麻疹疫苗接种次数：按实际接受麻疹疫苗接种次数（0，1，2或2）填入相应栏目，如接种次数不详，填“不详”。12.暴发：如果病例属于某起暴发，则在该栏目中填写“是”，如果为散发病例，则填写“否”。13.如采集实验室标本则注明标本类型。14.实验室结果：根据实验室反馈实际结果填写，“麻疹阳性”、“麻疹阴性”、“风疹阳性”、“风疹阴性”、“双阳性”、“双阴性”。15.病例分类结果：按标准定义和分类标准填写（标准及分类见个案调查表说明）。病例调查人员、实验室结果填报人应签名，对相应项目负责。84（七）流行性出血热诊断标准1.流行病学史发病在EHF疫区及流行季节，或病前两月内有疫区旅居史，或病前两月内有与鼠类或其排泄物(尿、粪)/分泌物(唾液)直接或间接接触史。2.临床表现2.1早期症状和体征：起病急，发冷，发热(38℃以上)；全身酸痛，乏力，呈衰竭状；头痛，眼眶痛，腰痛(三痛)；面、颈、上胸部充血潮红(三红)，呈酒醉貌；眼睑浮肿、结膜充血，水肿，有点状或片状出血；上腭粘膜呈网状充血，点状出血；腋下皮肤有线状或簇状排列的出血点；束臂试验阳性。2.2病程经过：典型病例有发热期、低血压期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。前三期可有重叠，并存在有大量五期不全的异型或轻型非典型病例。3.实验室检查3.1血检查：早期白细胞数低或正常，3～4病日后明显增多，杆状核细胞增多，出现较多的异型淋巴细胞；血小板明显减少。3.2尿检查:尿蛋白阳性，并迅速加重，伴显微血尿、管型尿。3.3血清特异性IgM抗体阳性。3.4恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍以上增高。3.5从病人血液白细胞或尿沉渣细胞检查到EHF病毒抗原或EHF病毒RNA。4.病例分类疑似病例：具备1及2.1。临床诊断病例：疑似病例加2.2,3.1,3.2。确诊病例：疑似病例或临床诊断病例加3.3,3.4，3.5中的任一项。85流行性出血热病例个案调查表病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□；1.4年龄(岁)：□□1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.7联系电话1.8家长或监护人姓名：1.9工作或学习单位：1.10户口所在地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.11发病时间：年月日□□□□□□□□1.12发病地点：省市县(区)1.13初诊时间：年月日□□□□□□□□1.14确诊时间：年月日□□□□□□□□1.15确诊单位：1.16入院时间：年月日□□□□□□□□1.17所住医院：1.18出院时间：年月日□□□□□□□□2.临床表现2.1主要症状体征2.1.1起病⑴急⑵缓□2.1.2畏寒⑴有⑵无□2.1.3发热⑴有⑵无□如有则2.1.3体温℃□2.1.3.2发热持续天□2.1.4头痛⑴有⑵无□2.1.5眼眶痛⑴有⑵无□2.1.6腰痛⑴有⑵无□2.1.7关节痛⑴有⑵无□2.1.8全身痛⑴有⑵无□2.1.9食欲减退⑴有⑵无□2.1.10厌食⑴有⑵无□2.1.11恶心呕吐⑴有⑵无□2.1.12酒醉貌⑴有⑵无□2.1.13球结膜水肿⑴有⑵无□2.1.14软腭出血点⑴有⑵无□2.1.15皮肤出血点⑴有⑵无□如有则2.1.13.1分布部位2.1.16鼻衄⑴有⑵无□2.1.17咯血⑴有⑵无□2.1.18便血⑴有⑵无□2.1.19尿血⑴有⑵无□2.1.20低血压⑴有⑵无□2.1.20.1血压MMHg2.1.20.2第病日开始2.1.20.3持续天2.1.21少尿⑴有⑵无□2.1.21.1尿量ml/24小时2.1.21.2持续天862.2实验室检查2.3.1血白细胞/L2.3.2血小板/L2.3.3异形淋巴细胞%2.3.4血肌酐mg/2.3.5二氧化碳结合力%2.3.6出血热抗体滴度2.3.7尿蛋白2.3.8尿红细胞2.3.9尿管型2.3.10尿内膜状物⑴有⑵无□2.3.11非蛋白氮3.分型□□（以下为备选内容）3.1临床分型⑴典型：A1轻型、A2中型、A3重型、A4危重型；⑵非典型□3.2血清分型：⑴汉滩病毒型⑵汉城病毒型⑶未定型□4.流行病学调查4.1既往出血热病史⑴有⑵无□如有，则4.1.1发病时间年月日□□□□□□□□4.2本次发病前两个月的工作、生活、活动情况：4.2.1有外出史⑴是⑵否□外出时间外出地点回杭时间当地是否有同类病人年月日年月日⑴有⑵无□年月日年月日⑴有⑵无□年月日年月日⑴有⑵无□4.2.2是否来自外地⑴是⑵否□如是则4.2.2.1来杭时间年月日□□□□□□□□4.2.2.2该地是否有同类病人⑴有⑵无□4.3.1从事工种4.3.2工作场所4.3.3工作场所鼠：A多、B少、C无□4.4是否接触鼠类⑴是⑵否□如是则4.4.1接触方式：A打鼠B抓鼠C剪鼠尾D挖鼠洞□4.4.2接触时间年月日□□□□□□□□4.4.3接触方式：□□A野外B室内（B1家中，B2单位，B3学校，B4其他）4.5是否吃过被鼠排泄物污染的食物⑴是⑵否□如是则4.5.1食用时间年月日□□□□□□□□4.5.2食物名称4.6与确诊出血热病人接触史⑴有⑵无□如有，则4.6.1病人姓名4.6.2与病人关系4.6.3该病人发病日期年月日□□□□□□□□4.6.4接触方式：A同吃B同住C同生活D同工作E同学习F同玩G陪护□4.7.1居室情况：A瓦房B棚户房C茅草房D楼房，第层）□4.7.2室内卫生：A好B一般C差□4.7.3鼠洞：⑴有⑵无□874.7.4室内鼠：A多B少C无□4.7.5周围环境：A谷物B食堂C仓库D其他□4.7.6房屋位置：A村中B村边C村外（多户）D村外（孤户）E其他□4.8野外住宿：⑴有⑵无□如有则4.8.1地点4.8.2时间年月日□□□□□□□□4.8.3事由4.8.4该处鼠：A多B少C无□4.9疫苗接种情况：5.调查结论及疫点处理5.1.1接报告（卡）日期年月日□□□□□□□□5.1.2报告单位：；5.1.3报告人：5.2初访日期年月日□□□□□□□□密切接触者处理：5.3.1病家采血份，5.3.2其中阳性份5.4.1单位采血份，5.4.2其中阳性份5.5密切接触者登记姓名性别年龄关系单位检测结果5.6第二次访视日期年月日□□□□□□□□5.7有无续发病人⑴有⑵无□5.8.1病人第二次采血时间年月日□□□□□□□□5.8.2抗体滴度5.9病人转归：A痊愈B未愈C死亡□如死亡则5.9.1死亡日期年月日□□□□□□□□5.9.2死亡原因5.10结案日期年月日□□□□□□□□5.11该病例系：⑴本地发生⑵外地输入□5.12感染地点可能5.13疫源地处理：5.13.1开展灭鼠情况：5.13.2开展灭螨情况：5.13.3其他：调查单位：调查者：审核者：调查时间：年月日88（八）狂犬病诊断标准1.流行病学史有被犬、猫或其他宿主动物舔、咬史。2.临床症状2.1愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。2.2“恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。3.实验室检查3.1免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性。3.2存活一周以上者做血清中和试验或补体结合试验检测抗体、效价上升者，若曾接种过疫苗，中和抗体效价需超过1∶5000。3.3死后脑组织标本分离病毒阳性或印片荧光抗体染色阳性或脑组织内检到内基氏小体。4.病例分类临床诊断病例：具备1加2.1或2.2。确诊病例：具备临床诊断病例加3的任一条。89狂犬病病例个案调查表病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□；1.4年龄(岁)：□□1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.7联系电话1.8家长或监护人姓名：1.9工作或学习单位：1.10户口所在地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.11发病时间：年月日□□□□□□□□1.12发病地点：省市县(区)1.13初诊时间：年月日□□□□□□□□1.14初诊单位：1.15初诊病名：1.16确诊时间：年月日□□□□□□□□1.17确诊单位：1.18入院时间：年月日□□□□□□□□1.19所住医院：1.20死亡时间：年月日□□□□□□□□2.临床表现2.1主要症状2.1.1伤口麻木或痒感⑴有⑵无□2.1.2发热⑴有⑵无□2.1.3头痛⑴有⑵无□2.1.4周身不适⑴有⑵无□2.1.5倦怠⑴有⑵无□2.1.6恶心呕吐⑴有⑵无□2.1.7烦燥⑴有⑵无□2.1.8纳差⑴有⑵无□2.1.9咽喉紧缩⑴有⑵无□2.1.10四肢蚊走感⑴有⑵无□2.1.11恐水⑴有⑵无□2.1.12怕风⑴有⑵无□2.1.13怕光⑴有⑵无□2.1.14怕声⑴有⑵无□2.1.15恐惧⑴有⑵无□2.1.16狂燥⑴有⑵无□2.1.17咽肌痉挛⑴有⑵无□2.1.18吞咽困难⑴有⑵无□2.1.19呼吸困难⑴有⑵无□2.1.20抽搐⑴有⑵无□2.1.21流涎⑴有⑵无□2.1.22多汗⑴有⑵无□2.1.23表情痛苦⑴有⑵无□2.1.24神志清晰⑴是⑵否□2.1.25精神失常⑴有⑵无□2.1.26声音嘶哑⑴有⑵无□2.1.27失音⑴有⑵无□2.1.28瘫痪⑴有⑵无□902.1.28.1瘫痪部位2.1.29其他2.2体征2.2.1体温℃2.3.2心率次/分2.3.3血压mmHg2.3.4其他2.3实验室结果：3.流行病学调查暴露情况3.1暴露日期年月日□□□□□□□□3.2暴露地点：3.3暴露方式：A、咬伤、抓伤B、舐皮肤粘膜C、剥皮D、食肉E、其他□如咬、抓伤则3.3.1伤口处；3.3.2面积cm2；3.3.3深度CM；3.3.4伤口出血：⑴是⑵否□3.4接触或咬伤部位：□A、头部B、面部C、颈部D、躯干E、臀部F、上肢G、下肢处理情况3.5伤口处理：⑴无处理⑵自行处理（3）门诊处理□如有则：3.5.1在暴露后小时处理；3.5.2处理地点和人员：3.5.3挤压出血（1）有（2）无□3.5.4清洗：⑴无⑵清水⑶盐水⑷肥皂水⑸碘酒⑹新洁尔灭⑺其他□3.5.5消毒：⑴无⑵酒精⑶碘酒⑷酒精+碘酒⑸其他□3.5.6伤口缝合：⑴是⑵否□；3.5.7伤口包扎：⑴是⑵否□3.5.8