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狗街小学关于心理问题重点关注学生摸底排查登记表填表人：填表时间：姓名性别班级联系电话主要问题目前状况描述已采取的措施辅导员紧急联系人电话（家长）备注：所填信息涉及学生个人隐私，故不公开，填表人注意做好保密工作
