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福建省职业病与化学中毒预防控制中心林峥+噪声作业的职业健康监护+高温作业的职业健康监护+手传振动作业的职业健康监护+高气压作业的职业健康监护+紫外辐射作业的职业健康监护+微波作业的职业健康监护+电工作业人员的职业健康监护+高处作业人员的职业健康监护+压力容器人员的职业健康监护+结核病防治工作人员的职业健康监护+肝炎病防治工作人员的职业健康监护+职业机动车驾驶作业人员的职业健康监护+视屏作业人员的职业健康监护+高原作业人员的职业健康监护+航空作业人员的职业健康监护一、耳的解剖结构1、外耳：起集音和导音的作用。2、中耳：包括鼓室、咽鼓管、鼓窦及乳突四部分。其中鼓膜和三块听小骨对声音的传导起到重要作用。3、内耳：分为前庭、半规管和耳蜗、内耳道。耳蜗是听觉系统的重要结构，耳蜗的基底膜上，有非常重要的器官叫螺旋器（柯替氏器），在内耳中起了重要的感音作用，故称感音器。外耳和中耳具有导音作用，内耳具有感音作用。二、声音的传导1、气导（空气传导）：声波--耳廓--外耳道--鼓膜--听骨链--前庭蜗窗--内外淋巴液--螺旋器--听神经--听觉中枢+正常情况下均由这条路径传导声音。二、声音的传导2、骨传导：声波直接经颅骨振动途径使外淋巴发生相应波动，并激动耳蜗的螺旋器产生听觉。+由骨传导传入耳蜗的声能甚微，故无实用意义；但因骨导听觉在耳聋鉴别诊断中甚为重要，因而应予以注意。一、声音的频率、频谱和频程+单位时间内物体振动的次数称为频率，单位为赫兹（Hz）。人耳可以感受到的声音频率范围为20-20000Hz,这一频率范围的振动波称为声波。低于20Hz的称次声波，高于20000Hz的称超声波。二、声强和声强级三、声压和声压级+声压大音响感觉强，声压小音响感觉弱。对正常人刚能引起音响感觉的声压称为听阈声压或听阈。+用对数量级来表示声压大小，即声压级，单位为分贝（dB）。+普通谈话声压级为60-70dB。+目前，我们所使用的声级计就是用来测量声压级的仪器。四、声级+声级不同于声压级，声级是通过滤波器经频率计权后的声压级，声级单位也是分贝（dB）。A声级由国际标准化组织（ISO）推荐，用作噪声卫生评价的指标。+听力测试法又称测听法，其目的是通过测试，了解听觉功能的状态，区分听力障碍的程度和类型，对听觉系统的疾病做出诊断。归纳起来分为两类：+1.主观测听法：包括耳语检查、秒表检查、音叉检查、纯音测听及语言测听等，这些方法需要检查者对测试声判断后作出反应，其测试结果的精度与受检者的主观判断关系密切，不过因其测试较为简便，至今仍是临床常用的听力测试方法。+2.客观测听法：包括非条件反射测听、条件反射测听、阻抗测听和电反应测听。这些方法不需受检者作出主观判断，也不受意识的支配，故检查结果比较准确。+纯音测听是临床听力测试中最基本、最常用、最重要的检查项目。+纯音听阈是指在规定的条件下，以一定的声信号，在多次重复试验中，有一半以上的次数能正确引起听觉的最小声压级。+纯音测听是属于主观听力测试范围，测试时给声途径可分为气导和骨导两类，分别绘制出气导和骨导的两条纯音听阈曲线，构成纯音听力图。+纯音测听的给声频率分为：低频（500Hz以下）；语频（500Hz、1000Hz、2000Hz）；高频（3000Hz、4000Hz、6000Hz）。+正常听力范围：各频率听力损失均≤25dB。+语频听力损失分级：轻度听力损失26~40dB中度听力损失41~55dB重度听力损失≥56dB+单耳语频平均听阈（dB）：320001000500HzHzHzHLHLHL平均听阈+高频听力损失分级：以单耳高频（3000Hz、4000Hz、6000Hz）任一频率听力损失最大值进行分级评判：轻度听力损失30~45dB中度听力损失46~60dB重度听力损失≥65dB+双耳高频平均听阈（dB）：6)600040003000()600040003000(右耳左耳平均听阈根据听力图可将耳聋（听力损失）分为：+1.传导性聋（传导性听力损失）特点：骨导阈正常，气导阈提高。提示病变在外耳或中耳。2.感音神经性聋（感音神经性听力损失）特点：气导、骨导阈皆提高，无气骨导差值。提示病变在内耳或蜗后。3.混合性聋（混合性听力损失）特点：气导阈及骨导阈皆提高，但存在气骨导差值。提示病变同时存在于中耳和内耳或蜗后。+噪声是指环境中不需要、使人厌烦的、不同频率和强度杂乱无章的声音。+噪声是声波的一种，它具有声波的一切物理学特征。噪声的物理学特征通常指声压（声压级）、声强（声强级）和频谱分析。+生产过程中因生产性因素而产生的一切声音称为生产性噪声或工业性噪声。1、根据产生噪声来源的不同，可分为：机械性噪声、流体动力性噪声和电磁性噪声。2、根据噪声持续时间可分为：连续噪声和间断性噪声。3、根据噪声声压起伏状态可分为：稳态噪声和非稳态噪声。+在生产环境中几乎都存在噪声，但职业性噪声接触一般是指在超过国家卫生标准规定的限值的作业环境中工作。+几乎各行各业在生产中都会产生生产性噪声，但主要是机械加工业，如焊接、锻压、冲压、铆接、金属的机械切割，以及纺织业。+长期接触一定强度的噪声，可以对人体产生不良影响，但主要健康危害是听觉系统受损，表现以高频段听力下降为主的听力损失。噪声对听力影响的程度主要与噪声的强度和接触的时间有关，其发展过程由生理性反应逐步出现病理性反应。听力损失也由暂时性听阈位移逐步成为永久性位移。+生理性听力损失可分为听觉适应和听觉疲劳。+听觉适应：短时间暴露在较强噪声中，听觉敏感性下降，主观感觉耳鸣，检查听力阈值可以升高10dB以上，离开噪声环境数分钟后听力即可恢复。+听觉疲劳：较长时间暴露在较强噪声中，听力明显下降，听阈升高15dB，甚至30dB以上，离开噪声环境数小时甚至二十几小时，听力才能恢复。这种暂时性听力下降又称暂时性听阈位移。如持续接触又不采取任何防护措施，听觉疲劳将逐步演变为病理性听力损失，即永久性听阈位移，表现为噪声性听力损伤或噪声性耳聋。根据接触噪声的性质和听力损伤的发生情况。噪声性听力损伤可分为慢性听力损伤和急性听力损伤。+1、慢性听力损伤：指长期暴露在噪声环境而相对缓慢发生的听力损伤。职业性听力损伤则是长期暴露在超过国家卫生标准限值的噪声环境中工作，没有适当的个人防护引起的听力损伤。职业病中的职业噪声性听力损伤或耳聋是指慢性听力损伤。+早期听力曲线在3000~6000Hz处出现“V”型下陷，此时，工人无明显自觉症状。随着噪声接触工龄的增加，听力下降进一步发展，听阈位移逐步增大增宽，工人可对高频声感到困难，但对生活中日常交谈无影响。当听力损失累及500、1000、2000Hz语言频率，并且达到一定程度时，日常交谈能力将受到影响出现耳聋。此时，如在没有个人防护的情况下继续噪声接触，听力将进一步下降，耳聋症状亦更加明显。+以高频下降为主、双耳对称、听力损失呈渐进性改变的感音神经性听力损失。2、急性声损伤（又称爆震性耳聋）：系指受一次强噪声刺激所造成的听力损失。多因爆破，火器发射或压力容器爆炸等其他突发的巨响引起，其产生的噪声峰值强度常达140dB，同时伴有冲击波。也有接触一次较短时间（数小时）较强稳态或非稳态噪声而引起的耳聋，但较少见，这类人员多属噪声易感者。+由于强噪声刺激和强烈的冲击波作用，不仅内耳发生损伤，中耳亦受到严重损伤，出现鼓室及内耳出血，鼓膜破裂。患者受震后，在发生耳聋的同时，常伴有剧烈的耳鸣、耳痛、甚至眩晕。急性声损伤双耳往往不对称，朝向声源的一侧较重，有时仅伤及单耳。+噪声对人体的影响是全身性的，除引起听觉系统的变化外，也可对非听觉系统，如神经系统、心血管系统等产生影响。目标疾病职业禁忌证：+(1)各种原因引起永久性感音神经性听力损失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈＞25dB）；+(2)高频段3000Hz、4000Hz、6000Hz双耳平均听阈≥40dB；+(3)任一耳传导性耳聋，平均语频听力损失≥41dB。检查内容a)症状询问:+1)有无中、外耳疾患史，如有无流脓、流水、耳痛、耳鸣、耳聋、眩晕等症状；+2)可能影响听力的外伤史、爆震史；+3)药物史，如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、妥布霉素、万古霉素、多粘菌素、氮芥、卡伯、顺铂、利尿酸、水杨酸类、含砷剂、抗疟剂等；+4)中毒史，如一氧化碳等中毒；+5)感染史，如流脑、腮腺炎、耳带状疱疹、伤寒、猩红热、麻疹、风疹、梅毒等疾病史；+6)遗传史，如家庭直系亲属中有无耳聋等病史；+7)有无噪声接触史及个人防护情况。b)体格检查:+1)内科常规检查；+2)耳科常规检查；c)实验室和其他检查:+1)必检项目：血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阈测试；+2)选检项目：声导抗、耳声发射。目标疾病：+a)职业病：职业性噪声聋（见GBZ49）。+b)职业禁忌证：1)除噪声外各种原因引起的永久性感音神经性听力损失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈＞25dB）；2)任一耳传导性耳聋，平均语频听力损失≥41dB3)噪声易感者（上岗前职业健康体检纯音听力检查各频率听力损失均≤25dB，但噪声作业1年之内，高频段3000Hz、4000Hz、6000Hz中任一耳，任一频率听阈≥65dB）。检查内容：+a)症状询问：同上岗前；+b)体格检查：同上岗前；+C)实验室和其他检查:1)必检项目：纯音气导听阈测试、心电图；2)选检项目：纯音骨导听阈测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听。注：听力测试应在受试者脱离噪声环境48h后进行。健康检查周期：+a)作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次；+b)作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年1次。复查：下列情况需进行听力复查+a)初测纯音听力结果双耳高频平均听阈≥40dB者；+b)听力损失以高频为主，语言频率平均听力损失＞25dB者，听力损失可能与噪声接触有关时；+C)语言频率平均听力损失＞40dB者，怀疑听力损失系中耳疾患所致；+d)听力损失曲线为水平样或近似直线者。目标疾病：职业性噪声聋（见GBZ49）。检查内容：同在岗期间检查对象：+因意外或事故工作场所易燃易爆化学品、压力容器等发生爆炸时所产生的冲击波及强脉冲噪声可能致中耳、内耳或中耳及内耳混合性损伤，导致急性听力损失或丧失的现场职业接触人群（包括参加事故抢救的人员）。目标疾病：职业性爆震聋（见GBZ/T238）。检查内容：+a)症状询问：如听力障碍、耳鸣、耳痛等；+b)体格检查：1)耳科常规检查：重点检查外耳有无外伤；鼓膜有无破裂及出血，听骨链有无断裂等；2)合并眼、面部复合性损伤时，应针对性的进行相关科室检查；+C)实验室和其他检查:1)必检项目：纯音气骨导听阈测试；2)选检项目：声导抗（鼓膜无破裂者）、耳声发射、听觉诱发电反应测听、40Hz电反应测听；+d)必要时进行作业场所现场调查；检查内容：+e)医学观察：1)无鼓膜破裂或听骨链脱位、听骨链断裂者应在接触爆震后开始动态观察听力1-3个月；2)鼓膜修补、鼓室成形以及听骨链重建术者动态观察听力可延长至6个月；3)并发急慢性中耳炎患者听力观察至临床治愈；4)合并继发性中耳胆脂瘤的患者听力观察至手术治疗后。由于现阶段对噪声性聋的治疗依然十分困难，所以加强预防和积极采取听力防护措施尤其显得重要，其主要措施是：1、认真开展健康监护工作。2、控制噪声源。3、加强个人防护。+高温作业场所：指工作场所有生产性热源，其散热量大于23W∕(m³.h)或84KJ∕(m³.h)的车间；或当室外实际出现本地区夏季室外通风计算温度的气温时，其工作场所的气温高于室外2℃或2℃以上的作业，包括夏季室外通风计算温度≥30℃地区的露天作业，不含矿井下作业。+高温作业即指在上述高温作业场所所从事的工作。根据生产场所的气象条件和微小气候的特点，高温作业可分为：+(1)高温强热辐射作业：特点是高气温、高辐射强度和相对低湿度的干热环境。如火力发电厂、煤气厂的锅炉车间；冶金行业的炼焦、炼钢、轧钢等车间；机械制造行业的