医保政策对医院的影响及解读

医保政策对医院的影响及解读摘要：本文以全民医保为大背景，从多年施行医保政策的实践中总结经验，为达到提升医院的整体竞争能力，降低社会言论对医院的负面影响，打造和谐的医、保、患三方关系，深入解读医保现行政策对医院经营所起的影响，并将我们的现状与做法及其所遇难以解决的问题提出以供参考，同时提出我们的建议及解决问题的方法以供商榷。关键词：医保政策；医院；影响及解读随着医疗保险制度改革的不断深入，全民医保的大面积推行，一些深层次的问题和矛盾日趋突出，面对这一系列新问题、新情况，医院该如何冷静地分析并正确解读医保政策，从而努力寻求相应的适合自身发展的对策，并依此深化内部改革，进而达到提升医院的整体竞争能力，降低社会言论对医院的负面影响，打造和谐的医、保、患三方关系，已成为医院经济管理中必须认真对待和深入研究的课题。本文以我院在执行医保政策过程中如何控制使用有限的医保基金及打造和谐医、保、患三方关系等问题做一探讨。本院是某市唯一由国家认证的三级甲等综合性医院，同时又是该市社保局第一批定点医疗机构，承担着市民医疗、保健、预防和教学科研工作。医院现有各类工作人员1046人，临床、医技科室５０多个，实际开放床位数781张。2007年完成门诊诊疗人次81.45万人次，其中，门诊参保15.70万人次；出院20666人次，其中，参保出院8535人次，平均住院日11.14床日，住院医保病人实际费用为6,333万元，门诊医保实际费用为2,574万元。1、完善组织架构，实现管理到位众所周知，工作的开展与推行离不开领导的重视与支持，在本院上年度医保结算超支较为严重的状况下，新一届院领导班子清醒地认识到医院医保工作的重要性，由院长亲自布署，常务副院长牵头，临时调任专职管理人员成立医院医保管理小组。小组承担院内医保制度执行情况的上传下达任务，组织解读医保政策，即时纠正不规范医疗行为，协助临床科室为参保人员服务，同时与市医保管理部门进行即时沟通并起到解释协调相互工作关系目的。临床各科室由科主任指定科室医保专项管理员，专项管理员负责科室内医保工作的监督管理，发现问题即时纠正并向科主任及管理小组汇报情况，组织科室医务人员学习医保政策，提高医务人员执行政策的能力与觉悟。至此本院建立起了畅通的医院医保三级管理体系，施行月会制，月会上通报各临床科室医保指标的完成状况，交流先进管理经验，指出努力方向，学习医保新政策，从而达到医保政策在本院顺利运行的目标。2、医保政策具体执行过程中的体会2.1医保政策的推行起到规范医院管理的作用，通过几年来医保政策在本院的运行，我们深切体会到医保政策设制的严谨性与操作的规范化，这对本院在施行医疗管理制度时起到极大的促进作用，它不仅对医务人员行医行为提出规范化要求，同时还对查处不合理医疗操作设定了具体办法，从而帮助医院提高了管理水平。2.2有限的医保经费与指标超控的矛盾一直存在，而且日趋尖锐化。医保资金筹资的有限性和参保病人无限的医疗需求，导致医患矛盾日益突出。本院近五年来超支不补的医疗费用近160万元，超标费用由医院包揽下来，给医院经营造成了巨大的压力，不仅严重影响了医院的建设和发展，而且影响了参保病人特别是重危参保病人的收治(因为病人医药费超过付费标准的部分必须由医院承担)，最终导致医院停滞不前。2.3平均定额标准偏低。２００8年普通参保住院病人平均定额标准为5820．00元，超标的部分不予支付。仅上半年运营下来，我院实际住院病人均次费用为7067元，比上年同期下降了3.55％，但按照平均定额计算，全年仍处于超标状态。2.4专项病种目录范围需扩大完善，部分专项病种结算标准偏低。由于采用了多元化、复合式的结算办法，今年医保下达给本院的专项定额为30个，按项目结算为8类。今年上半年本院共收治专项病种参保病人920人次，总收入1151.6万元。仅上半年我院单病种超支情况就比较严重，按最典型１０个专项病种计算，上半年超定额41万元。2.5基础药品目录需完善。按目前医保基金确认的基本药品目录中药品已不能满足参保人员对医疗服务的要求，更谈不上对医学事业发展的促进作用。如眼科用药除常使用的第一线抗菌素和抗病毒眼药是医保基础用药外，绝大部分是非医保用药，而在临床上起决定性治疗作用药物被放在了乙类*号或自费药类中。举个例子：白内障是一个常见多发病，是致盲的首要疾病，目前治疗白内障使用较多的药物白内停滴眼液是基础用药，依士安滴眼液是自费药，卡林-U眼液是乙类药。白内障发展到后期药物治疗就达不到复明的效果，因此要施行手术，但手术中必须使用的缩瞳药物卡米可林注射剂是自费药。2.6医用耗材使用管理办法需改进。现行医保政策中针对医用消耗材料使用产生费用的结算办法是以单价3000元为界线，单价3000元以下医材费用在医保定额内结算，单价3000元以上（包括3000元）医材费用由医保基金与病人各承担50%。由于绝大部份高值医用耗材是由临床医生在手术中完成它的使用，因此我们仅以住院医保手术病人来说明问题。2007年度医保病人在本院手术室手术总例数为1910人次，在手术室产生的总费用为683.57万元，其中医用耗材总费用为214.72万元占31.4%。医保病人在本院手术室产生的医材总费用中医材单价在3000元以上有38类，费用合计68.75万元，占手术医材总费用的32.02%。医材单价在2999-1000元之间的有26类，费用合计28.86万元，占手术医材总费用的13.44%。单价在999元以下的费用合计117.11万元，占医材总费用的54.543%。从数据表达的内容可看出3000元以下耗材的使用比例近七成，由于其占用治疗指标，因此给治疗过程中指标的控制造成压力，为使指标得以控制，将国产耗材替换为进口耗材等不合理使用耗材现象就不难理解了，而如此行为无疑加大了手术参保病人的负担。为使医用耗材得到合理使用，减轻参保人员负担，本院采取了‘手术耗材使用合理性评定制’，制订《医保病人手术耗材登记表》，表中分麻醉类、手术类、临床类耗材，并将耗材品名列由表中，每例手术均记录数量、价格、病人姓名、住院号、手术科室、麻醉方式、手术时间、麻醉师、巡回护士、手术医生等信息，一式三份，由手术科室、麻醉科及医保管理小组各留存一份。医保管理小组审核耗材使用的合理性，发现问题即时组织院内专家组进行评定，并将评定结果汇报院主管领导及通知使用科室。通过这一做法本院手术耗材使用的合理性已大大提高，但因超标这一瓶颈问题横呈于面前，因此医用消耗材料使用结算办法应进行调整。3、医院应采取的对策和建议3.1建议提高住院病人平均定额标准，以缓解医院超支压力，对长期门诊治疗花费较多的大病、重病及慢性病患者纳入统筹基金范围，不仅能有效控制医保费用的流失，又能起到缓和医患关系。另外，由于医院基本上是年年自行消化巨额扣款，这不仅严重影响了医院的均衡发展，而且会降低医院的整体医疗水平，这一做法有失公允，政府财政对超标部分应给予适当补偿。这样一来可以杜绝医院推诿参保病人的行为，防止大医院收治危重病人越多反而越亏本的现象。3.２规范医疗行为，加强控制考核，医务人员严格执行“三首负责制”(首院、首科、首诊)，对病人礼貌用语，热情周到，一视同仁，不得以任何理由或借口推诿参保病人。3.3针对本院部分科室参保病人人均费用高，用药档次高的情况(如ICU)，一方面要求医务人员严格执行“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，狠抓定额结算标准的控制，为控制不必要的用药与检查，最大限度地减少卫生资源的浪费；另一方面，对科室实行参保药品绝对值考核办法，加大医保费用管理力度，严格执行奖惩制度。3.4采取定期或不定期检查方法，检查各科室《关于临床用药的有关规定》、《关于特殊检查、治疗分级审批的规定》、《关于加强药品采购供应管理工作的意见》、《关于加强院科两级质量考核意见》等一系列规章制度的执行情况。门诊考核到个人，病区考核到医疗组，发现问题及时纠正。