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多胎妊娠的诊断及处理北京大学第一医院妇产科金燕志定义一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿形成发生率双胎多见•日本最低6.7‰•北美欧洲11‰•非洲最高尼日利亚40‰•单卵双胎3～5‰•双卵双胎1.3~49‰三胎及三胎以上发生率•单胎与三胎之比4167～10000：1上升4167：1•单胎与四胎及以上之比500000：1上升57000：1原因：促排卵药物应用及助孕技术（IVF）死亡率–围产儿死亡率，不同国家不等双胎20～63.2‰三胎164‰四胎以上219‰一胎儿死亡率2～6％•孕产妇死亡率是单胎的2倍表1与多胎妊娠相关的母体风险早孕症状增加激素水平↑流产风险增加多胎是单胎的2倍（单胎2％）妊娠期轻微不适行走不便，压力问题（静脉曲张），呼吸困难贫血血容量↑，叶酸需求↑早产发生率43.6%（单胎5.6%）高血压是单胎的5～10倍表1与多胎妊娠相关的母体风险产前出血前置胎盘↑，胎盘早剥↑羊水过多12％以上，多与TTTS有关产前住院几率↑早产，高血压，FGR，TTTS阴道手术风险↑助产术（臀位，产钳，内倒转）剖宫产率↑三胎以上更多见产后出血宫缩乏力产后其他问题产后抑郁↑（失去胎儿），增加产后负担母亲死亡率合并症↑，是单胎的2倍表2与多胎妊娠相关的胎儿风险死产和新生儿死亡随着胎儿数增加而增加双胎中一胎死亡单卵双胎多于双卵双胎3倍，母体DIC8W早产双胎早产率30～50％，三胎80％FGR发生率25～30％，围产儿病率↑先天畸形发生率4.9%，联体双胎，双胎一胎无心畸形，TTTS联体双胎200例单卵双胎中发生1例脐带意外早产，胎膜早破，胎位不正，羊水过多表2与多胎妊娠相关的胎儿风险单羊膜腔与双羊膜腔比死亡率↑，联体双胎，TTTS,先天畸形，一胎胎死宫内，羊水过多羊水过多TTTS，胎儿畸形（消化道，心脏），早产↑双胎输血综合征发生单卵，双羊膜囊中，动静脉吻合支多，且较大的血管间有吻合后5～10％新生儿窒息是单胎4～5倍，FGR，脐带脱垂，羊水过多双头交锁好发于单羊膜腔，一臀一头（817：1）脑瘫三胎是单胎的47倍，双胎是单胎的8倍，多与早产有关手术产率↑尤其第二胎儿（臀，内倒转等）诊断•B超应用后，早中孕期可发现1.病史及物理检查家族史；应用促排卵药物；子宫大于实际孕周；孕晚期可触及肢体多及听到2个或多个速率不同的胎心，相差10bpm。诊断2.B超早孕7周开始2个或多个孕囊中晚孕可以100％诊断3.X线检查目前很少用诊断4.生化检测血hcGHPL均高于单胎，但无确诊价值AFP雌激素AFP明显升高－－警惕胎儿畸形唐氏筛查？处理尽早确诊；做好监护；减少并发症；了解胎儿生长发育；减少早产；选择合适分娩方式。妊娠期处理营养：足够热量、蛋白质，预防贫血预防妊高症严密监视胎儿生长情况防止早产：休息，保胎，促胎肺成熟加强监护1双胎中一胎儿死亡发生率2～6％找原因单羊膜囊者：脐带缠绕、打结畸形，双胎输血双卵双胎一胎儿发育不良死亡监护好活的胎儿宫内发育情况注意母体凝血功能（1）主要是纤维蛋白原含量（2）一般不造成母体损害（3）如有少量凝血物向母体释放→慢性DIC*FIB2.0g,胎儿能成活→终止*胎龄小－小剂量肝素（分子量大，不透过胎盘）0.5~1mg/kg/h*试管法凝血时间维持20分钟*准备新鲜血，动态观察，适时引产一胎胎死宫内2双胎输血综合征（TTTS）大多B超确诊下五项中出现两项可辅助诊断1)同性胎儿，BPD差别5mm,HC差别5%,AC差别20mm,胎儿紧贴宫壁或胎盘2)两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，膀胱不充盈；大胎儿羊水过多，膀胱充盈3)两脐带直径及血管数有差异4)两脐带连接的胎盘小叶大小有差异5)一胎儿有水肿TTTS处理抽取受血儿羊水过多侧羊水（500～1000ml）,减轻宫腔压力，有效率达79％早产↑---保胎治疗胎儿消化道闭锁---出生后视情况手术先天性心脏畸形→胎儿水肿围产儿死亡率↑分娩期处理经验丰富的产科医生、新生儿医生及护士（2～3组）分娩方式：根据母体情况、胎位、体重（总4000～5000g），降低围产儿死亡率阴道分娩：双头，一头一臀，注意第二胎儿大小剖宫产术：一臀一头（双头交锁），一横位，三胎及以上双头碰撞双头交锁联体双胎并发症•胎儿缺氧•臀先露－－胎头娩出困难，损伤•胎盘早剥•脐带意外•母体损伤（如子宫破裂）•产后出血－－宫缩乏力注意•开放静脉，配血–胎儿窘迫－加强产程中监护•胎儿娩出后，应用宫缩剂，预防产后出血•产后出血：宫缩剂，按压子宫，子宫动脉结扎，栓塞，局部缝扎止血，注意产妇生命体征，及时输血，防DIC。根据产妇情况和当地抢救条件，必要时切除子宫。注意•产后预防感染•治疗贫血•早产儿及低出生体重儿转NICU