供应室护理质量管理-持续性PDCA改进实例分析

供应室护理质量理——持续性PDCA改进实例分析魏东英2019.06PDCA循环，又称为“戴明环”，是美国质量管理专家戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。什么是PDCA循环?PDCA循环分为四个阶段P(计划):从问题的定义到行动计划D(实施):实施行动计划C(检查):评估结果A(处理):标准化和进一步推广外来器械管理持续性改进实例外来器械管理一直是我们管理中的一个难题,因为它牵涉多部门合作。2009年开始对外来器械集中管理,在这几年中不断出现新的问题,为了掌握影响外来器械管理的相关因素,采取相应的控制措施,所以我们对外来器械管理情况进行回顾性调查总结归纳。调查时间为2013年1月至2013年12月。调查内容包括:在我院外来器械商数量,以及CSSD处理外来器械总数,为每个厂家处理供应外来器械包数量。调查结果为:2013在我院外来器械商有8家处理外来器械包总数为3124个,其中A厂商有1988个,B厂商有875个,C厂商有110个,D厂商有69个,E厂商有44个,F厂商有20个,G厂商有15个,H厂商有3个。调查对象为:我科护上及外来器械商。将调查出来的问题分为两大类:第一类是护士工作中存在的问题及我们流程存在的问题;第二类是外来器械商存在的问题。针对存在问题,采用PDCA管理方法进行分析,提出整改措施并组织实施,并对措施实施效果进行评价,哪些问题得到解决或减少,哪些问题需要再改进,具体方法汇报如下存在问题1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月总数所占比率％累计比％交接清洗未签名10531826.526.5包装环节缺少监督121217.644.1交接不清121217.661.7清洗消毒记录不全53811.973.5灭菌与清洗数量不符557.480.9病人信息不全557.480.9备用器械用后无信息1122.991.2清洗登记本有涂改222.994.1外来器械清洗不规范111.595.6植入物信息有遗漏111.597.1灭菌记录缺病人信息111.598.6灭菌锅号锅次与记录不符111.5100（一）2013年1-12月护士在外来器械管理工作中或工作流程存在的问题(见下表)厂商不按要求着装人次构成％急用包个数构成％信息记录不全个数构成％交接不清个数构成％A厂商22045.27186499.8917885.16711588.46B厂商16534.0200199.091511.54C厂商8617.70052.3900D厂商51.020020.95700E厂商40.820020.95700F厂商20.410010.47800G厂商20.4120.1110.47800H厂商20.410010.47800（二）2013年外来器械商存在问题：从调查结果表明，在医院手术量越多的厂商，存在违规现象越多，2013年1-12月具体情况（见下表）(三)原因分析1外来器械商方面结果分析全年存在的主要问题是:生物培养未出结果就发放使用;外来器械商不按要求着装;交接不清;灭菌数量与清洗消毒数量不符等2护士方面结果分析(1)全年存在的主要问题是:交接清洗未签名、包装环节缺少监管、交接不清楚清洗消毒无过程记录,灭菌与清洗数量不符,病人信息记录不全等。(2)每个月出现的问题a一月份主要存在的问题是:交接清洗未签名,出现质量问题无法追究到每个人;清洗消毒缺过程记录,无法判定在清洗消毒器的锅号锅次,也无法追究到每一位人员;灭菌数量大于清洗数量,这有两种可能:第一种,厂商未在本科室清洗消毒;第二种,可能灭菌时器械包过大,将一个包分成两个或多个包灭菌。b二月份主要存在清洗消毒缺过程记录。c通过一月、二月份对存在问题在护士例会上讨论,提出整改措施,并采取相应的奖惩,三月、四月份情况大为好转。d.五、六月份出现交接清洗不签名现象反弹,但是数量明显减少。e.包装环节是厂商自己包装,七月份出现包装质量不符合要求,十一月份出现灭菌数量大于清洗消毒数量,这个问题都是因为包装环节出现空档,不能有效进行监督导致。灭菌流程漏登涂改人员其他与多部门沟通协作不到位法律意识淡薄制度未履行岗位职责护士外来器械管理问题鱼骨图医院不重视院感科设备科监督力度不到位培训不到位外来器械人员护士自觉性差奖惩力度不够责任心不强收洗人员灭菌人发现问题未及时处理外来器械人员不配合包装流程备用包不合格包超重流程流程植入物信息漏登交接单不规范未清洗未清点核对根本原因分析：(四)整改措施1二月份对责任性不强,没有执行规章制度及流程的人员,加大奖惩力度。2二月重新完善流程,增加交接清单,去污区人员在交接清单签名认可,灭菌区凭去污区清洗单给予灭菌,未清洗的退回去污区重新清洗后再灭菌。3.二月份召集外来器械厂商召开协调会,同时邀请院感科共同参与,并将规章制度、流程要求进行讨论,达成共识后双方按要求履行职责。4十二月份推出新举措,包装人员要在交接清单上签名认可,确认这些外来器械包已经经过检查为合格器械。5十二月在原来的基础进行完善,外来器械实行信息化管理,要求外来器械清洗消毒记录本、外来器械灭菌记录以及信息系统的信息一致,灭菌区人员只有在交接清单上看到去污区检查包装区两人同时签名,并确认与信息系统一致时才能进行灭菌。6.根据植入物手术多的情况,购买快速生物培养箱及快速培养试剂,降低生物培养未出结果就放行使用的风险。(五)效果评价:通过2013年整改,护士责任性加强,制度执行力增强,外来器械商人员配合工作度提高,使外来器械管理质量得到比较大的改进。2014年1-3月份护士在外来器械管理中出现问题总数量明显减少(见下表)总之:在实行外来器械集中管理过程中,我们采用PDCA管理方法,及时根据存在的问题采取相应措施,使我们的质量在每次PDCA循环中得到提高存在问题1月2月3月清洗登记表漏填1灭菌数量与清洗数量不符1植入物未及时填写灭菌参数1备用器械用后未补登记记录1清洗消毒无收洗人签名1(六)下阶段需要解决的问题1.备用包信息不全2.多部门沟通协作困难(包括与外来器械商的沟通)3.清洗登记本还有漏填4.灭菌数量清洗数量不符5.植入物未及时填写灭菌参数(七)持续改进措施计划1.加强制度的落实与监督2.制定完善备用包的相关流程3.加强对外来器械商沟通与协调PDCA应用体会如何找问题--P计划--D执行--C检查--A行动执行，实地去做，实现计划中的内容计划，有针对性地制定计划，确定活动方针和目标检查，监测、分析总结执行计划的结果，注意效果，找出问题行动，总结出成功经验和失败教训，巩固成绩，克服缺点DoPlanCheckAction一观看二访问三核查四总结五分析人法机记住口诀环料如何找问题结语：PDCA循环不是一个独立的管理工作，它必须与医院的规章制度、标准化管理、行政手段、经济手段相结合才能充分发挥PDCA循环的作用。各科室工作相互协助，全院护理质量管理是大循环；各科室是小循环。各科室因业务范围不同，PDCA循环内容各异，如手术室PDCA循环，着重解决手术室的质量问题，如院内感染、消毒隔离、手术配合、手术安排等。病房的PDCA循环着重解决病人基础护理、危重病员的管理、病人安全管理…；各科室PDCA循环都要围绕医院的大循环，还要在大循环中注意各科室的协调。谢　谢！