皮瓣移植

皮瓣移植一皮瓣移植的概念皮瓣移植（transplantationofflaps）也称皮瓣转移（flaptransfer）。皮瓣是由皮肤的全厚层及皮下组织所构成。与游离皮片移植不同的是，皮瓣必须有由与机体皮肤相连的蒂，或行血管吻合，血循环重建后以供给皮瓣的血供和营养，才能保证移植皮瓣的成活。前者称为带蒂皮瓣移植（pedicleflaptransfer）；后者则称为游离皮瓣移植（freeflaptransfer），或血循重建游离皮瓣移植（revascularizedfreeflaptransfer）。皮瓣移植是整形外科最基本也是最常用的操作技术之一，有着广泛的用途。二分类与特点1.带蒂皮瓣带蒂皮瓣在临床上还可分为若干类，自前较常用的是按转移形式与血供来源分类。（1）随意皮瓣（randomflap）：也称皮肤皮瓣（skinflap）。此类皮瓣的特点是：由于没有知名的血管供血，故在设计皮瓣时，其长宽比例要受到一定限制。在肢体与躯干部位，长宽之比以1.5：1为最安全，最好不超过2：1；在面部，由于血循丰富，根据实际情况可放宽到2-3：1，在血供特别丰富的部位可达4：1.随意皮瓣目前均属近位带蒂转移。按转移形式又可分为：1）移位皮瓣：又名对偶三角交叉皮瓣或“Z”字成形术。是由皮肤三个切口连接成“Z”字形而构成两个相对的三角形皮瓣彼此交换位置后缝合。两皮瓣的侧切口与中切口所形成的角度，一般以60°为常用，此时三个切口的长度应基本相等，在两个三角形组织瓣交叉转移换位后，可增加其中轴的长度的75%，从而达到松解挛缩、恢复功能的目的，故这种皮瓣多应用于狭长形的索状瘢痕挛缩；也可用于恢复错位的组织或器官的正常位置与功能；以及用于长切口的闭合以预防术后瘢痕挛缩。此外尚可根据治疗的需要考虑做多个附加切口，设置成连续的多“Z”形对偶三角瓣。2）滑行皮瓣：又名推进皮瓣。滑行皮瓣具有一个蒂部。在接近缺损部位设计一个皮瓣，分离后，利用组织的弹性，将其滑行到缺损部位以整复创面。皮瓣设计应略大于缺损。因皮瓣形成后常略有收缩。切取皮下脂肪的厚薄，应视缺损处需要而定。临床上，为了增长或缩短某一组织的长度和宽度而常用“V”“Y”皮瓣成形术，也是属于滑行皮瓣的一种。在皮肤上作“V”形切口，分离三角形皮瓣及两侧皮下组织，利用组织的收缩性，使三角形皮瓣后退，再将切口缝为“Y”形，可以使皮肤的长度增加，宽度缩小。反之，在皮肤上作“Y”形切口，分离三角形皮瓣及对直切口两侧行潜行分离，利用组织的弹性，将三角形皮瓣向前推进，把切口缝合成“V”形，则可使皮肤的长度缩短，宽度增加。2）旋转皮瓣：选择缺损附近的皮肤组织形成各种形态的皮瓣，利用旋转的方法以整复缺损称旋转皮瓣，设计时应注意皮瓣的旋转点及旋转半径要足够长，否则仍然不能达到满意整复缺损的目的。（2）轴型皮瓣（axialflap）：也称动脉皮瓣（arterialflap）。它的特点是有一对知名血管供血与回流，因而只要在血管的长轴内设计皮瓣，一般可不受长宽比例的限制。上述旋转皮瓣、滑行皮瓣等也均可以轴形皮瓣的形式转移。除此外，作为含有知名血管的轴形皮瓣常以岛状皮瓣或隧道皮瓣的形式转移。1）岛状皮瓣：岛状皮瓣系指一块皮瓣仅含有一条血管蒂而言，它的特点是蒂长，经过皮下转移灵活，由头皮转移用眉再造常用此法。2）隧道皮瓣：隧道式皮瓣指皮瓣必须通过皮下或深部组织进行转移。与岛状皮瓣不同的是：除含有知名血管外，蒂部的横径与皮瓣的横径相一致，仅仅是在通过隧道的部分蒂部被去除了表皮。因此，所谓隧道皮瓣实际上是岛状皮瓣与皮下皮瓣的结合与发展。修复口腔颌面部缺损时，以额部隧道皮瓣应用最多，皮瓣可通过皮下隧道修复面部缺损，也可通过颧弓下隧道修复口腔及口咽缺损。这种皮瓣的最大优点是手术可一次完成，而勿需二期断蒂或修整。2.游离皮瓣游离皮瓣移植是近25年发展起来的新型整复方法，系将身体远处的轴形皮瓣应用显微血管外科技术移动到颌面或口腔缺损处，游离皮瓣已在国内外广泛应用，已成为肿瘤术后缺损立即整复的主要手段。根据血供解剖上的不同，目前可将游离皮瓣分为以下四种类型。（1）直接皮肤血管皮瓣：其主要特点是：营养皮肤的动脉在穿出深筋膜后与皮肤表面平行，走行于皮下组织内，并沿途发出小支以供养皮下组织及皮肤。这种皮瓣即典型的轴形皮瓣。腹股沟皮瓣、胸三角皮瓣均属之。（2）肌皮血管皮瓣：也称肌皮瓣。其主要特点是通过肌组织发出营养支，垂直穿透深筋至皮下组织及皮肤。这种皮瓣在移植时决不能将皮瓣与其深面肌分离，否则不能成活。因此，这种皮瓣实际上是一种复合组织瓣。胸大肌皮瓣、背阔肌皮瓣等均为此种类型。（3）动脉干网状血管皮瓣：其主要特点是由动脉干上直接发出许多微细的血管支，组成丰富的网状结构，直接营养其所属的皮肤。这种皮瓣的动脉多为体表浅的动脉主干，口径较粗，易于吻合成功；而且主干的两端均较粗，皆可供吻合，在此基础上，可成为桥梁皮瓣与其他皮瓣连接成的二级串连皮瓣。我国创用的前臂皮瓣属此种类型。（4）肌间隔血管皮瓣：其特点是动脉行走于肌间隔内，然后发出分支至皮肤，并与其他皮肤动脉吻合。这类皮瓣常可分离出较长一段血管蒂，且多有两条静脉伴行。上臂内、外侧皮瓣及小腿外侧皮瓣均属这种类型。对于口腔颌面部中、小型组织缺损的修复，最常应用的是前臂游离皮瓣，其次是肩胛皮瓣、足背皮瓣、小腿外侧皮瓣。至于复合组织缺损，则以选用肌皮瓣为佳。关于肌皮瓣的选用将在复合组织移植中讨论。3.管状皮瓣也称皮管移植。实际上它是一种卷起来完全封闭无创面的远位皮瓣；从血供形式来说，它又属于带蒂皮瓣中的随意皮瓣，但它具有双蒂。管状皮瓣由Filatov在1916年首次提出，故也称Filatov皮瓣。此皮瓣在整复外科发展上具有历史性的贡献，由于它的出现使颌面部较大型缺损，甚至洞穿性缺损都能获得修复。然而在游离皮瓣已日趋成熟的今天，管状皮瓣的应用已逐渐减少；由于皮管转移次数多，耗时长，皮肤色泽也不理想，故只有在用游离皮瓣成为不可能或其他特殊情况下，才选择这种方法。机体表现的皮肤只要能提起摺成圆柱形的部位均可形成皮管。口腔颌面部缺损常用的皮管形成部位有上臂内侧、肩胸、腹部及胸腹联合皮管。皮管的长宽比例也要受到一定限制，一般以不超过3：1为原则。三皮瓣的选择与设计供皮瓣区与皮瓣类型的选择：选择的原则大致有以下几点：1选择皮肤质地颜色近似的部位为供皮瓣区；2以局部邻近皮瓣安全简便的方案为首选；3应尽可能避免不必要的“延迟”及间接转移；4皮瓣设计面积大小应比经切除疤痕松解后的实际创面还要大20％左右；5应尽量多选用血运丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣移植逆行设计：逆行设计或“剪裁试样”是皮瓣设计必不可少的步骤其大致程序如下：1先在供皮瓣区绘出缺损区所需皮瓣大小形态及蒂的长度；2用纸（或布）按上述图形剪成模拟的皮瓣；3再将蒂部固定于供皮瓣区将纸型（或布型）掀起试行转移一次视其是否能比较松驰的将缺损区复盖如此在病床上根据病人的实际情况和可以耐受的体位模拟比试的设计方法叫逆行设计也叫皮瓣逆转设计法它是防止设计脱离实际情况行之有效的措施在手术前讨论时是不可忽视和省略的因为只有通过这种逆行设计才能检验我们所设计的皮瓣其具体大小位置形状能否与缺损区吻合病人对这种体位能否耐受4皮瓣的形成：皮瓣形成时应注意皮瓣的血液循环皮瓣形成后早期的营养供应主要依靠蒂部血液循环供应以维持其活力任意皮瓣长与宽的比例一般不宜超过2：1在面颈部由于血液循环良好长宽比例可略为增至2．5～3：1超过一定的比例皮瓣远端即可出现血运障碍或坏死设计皮瓣时还应使蒂部略宽并循环主要血管的走行方向以保证血液循环近年来对皮肤的血管结构研究逐步深入将皮肤动脉绘制成一模式图可供形成皮瓣时掌握层次的参考皮瓣的动脉供应固然重要但其静脉回流亦不可忽视如果静脉回流不佳时则皮瓣肿胀或起水泡并变为暗紫色最后由于严重组织肿胀压迫动脉使血流完全阻断皮瓣坏死四用途或适应证由于皮瓣自身有血液供应，同时又有皮下脂肪待优点，因而它的用途也就不同于游离皮片，主要用于以下几方面（一）修复有肌腱、骨、关节、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤。对有深部组织（肌腱、大血管、神经）缺损或外露的创面，不稳定疤痕紧贴骨面或合并有溃疡的瘢痕，为了加强局部软组织的厚度，或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复，都应该施行皮瓣修复。（二）器官再造如鼻、唇、眼睑、眉毛、耳、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础，再配合其他支持组织（如软骨、骨、筋膜等）的移植。（三）洞穿性缺损的修复如面颊部洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要具有丰富血运的皮瓣覆盖。此外鼻梁、上腭等处的洞穿性缺损，阴道膀胱瘘或直肠瘘的修复亦须按照洞穿性缺损的治疗原则施行手术，包括衬里组织和覆盖组织两部分。（四）增强局部血运改善营养状态如放射性溃疡，褥疮等，局部营养贫乏，伤口很难愈合，通过皮瓣输送血液，改善局部营养状态，因而这种皮瓣最好是局部轴型皮瓣或岛状皮瓣，五术前准备及术后处理1．术前除全身准备外重要的是技术和设备的准备。包括小血管吻合技术训练，以及手术显微镜外科器械等，其次是移植部位的准备，移植部位又有两种情况，一是无菌创面（即手术创面），另一种是新鲜创伤，在后一种创面移植游离皮瓣时要考虑创伤组织的损伤时间、程度及复杂性，如无把握，不要勉强施行此种手术。2．术后注意患者全身情况外，需要密切注意皮瓣血运的变化并预防感染。