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....学习参考门诊科室质量与安全目标考核标准（总计100分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理20分31、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，每月召开一次小组会议体现全面质量管理与持续改进，有记录。1、缺科室质量管理小组及制度12、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣0.2分，无小组活动记录0.232、挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分：发现一次超过10分钟0.133、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班。1、发现无资格医师独立值班每发生一次0.52、发现无资格医师独立会诊每发生一次0.53、发现无资格医师独立手术每发生一次0.534、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目1、积极开展新技术、新业务工作培训2、积极开展新技术、新业务讨论记录和操作规程3、积极开展代表科室特色及水平的技术项目35、有“三基”培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录1、无“三基”培训计划0.52、无“三基”培训落实记录0.53、无“三基”操作考核记录0.5应急1、急危重病人在5分钟内接诊2、门诊执行3色处方及危重病人5分钟内不能接诊门诊未用三色处方10.1医疗文书15分21、有门诊病历自查每月有记录2、有处方自查每月有记录1、无病历自查情况记录0.23、无处方自查记录0.253、门（急）诊病历书写规范，及时4、各种检查合理5、门诊设专家出诊表6、能开展多种形式的诊疗服务满足患者需要1、门诊病历合格≥98%，达不到1例0.22、病历中的缺陷内容要在立即整改，不能及时整改0.2医疗规范51、有医疗规章制度，有诊疗常规有技术操作规范，抢救室有相关制度规范、抢救设备在正常使用状态，抢救药品齐全2、规范执行首诊负责制1、无医疗规章制度、诊疗常规12、无抢救室无相关制度0.53、抢救设备不能正常使用、抢救药品不全14、不能执行首诊负责制5、抢救成功率0.563、有合理使用抗生素的规范，按分级原则用药，无越级用药。1、缺合理使用抗生素的规范0.52、未按分级原则用药，有越级用药3、门诊抗菌药物使用率＜20%每增加1%0.50.1....学习参考项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分医疗规范25分5会诊医师应为中级职称以上人员在24小时内完成（平诊）急诊会诊应在10分钟内到现场1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次0.52、未按规定时间会诊15首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责1、未执行首诊医师负责制每一次0.52、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次13、危重病人首诊医师未请示科主任并及时收住相关科室。不能按规定执行0.24、对病情涉及多个科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室每人次0.55晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、突发事件，即刻向上级医师、请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班有重点。1、早8点未按时晨会交接班每一次12、随意离岗1人次13、交接班本存在漏交或漏接发现一次0.24、值班期间遇有重大抢救未请示汇报科主任发现1次1医疗安全10分51、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。抽查内容：医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次0.51、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次0.52、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次0.53、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次0.523、认真落实告知制度，充分尊重患者权益.未告知或对告知内容不全面，每人次0.534、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员制度，确保人员按时到位.1、缺科室急危重患者抢救应急预案0.52、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次0.53、缺抢救设备操作规程0.54、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次0.3....学习参考项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分1、有传染病预检分诊相关制度2、法定传染病报告率100%无传染病相关制度扣1分。法定传染病报不达100%1围手术期管理制度20分61、严格落实手术审查与审批制度2、术前讨论制度：三、四级手术要进行术前讨论3、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写《重大手术申请单》4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术中按照手术切口使用抗生素，Ⅰ类切口不使用或24小时之内停用抗生素，Ⅱ类切口48小时内停用抗生素，Ⅲ类切口抗生素使用3至7天停药。1、未落实手术审查与批准制度每一例扣1分2、三、四级手术未进行术前讨论每一例扣1分3、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写《重大手术申请单》....学习参考每一例扣1分4、每月抽查5份围手术期病历，发现一份不合格的扣一份，扣完为止。61、术前：应对患者的诊断、手术适应证，术式选择进行充分评估，特别注重患者其它系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位，手术前各项检查无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。4、手术全过程应及时、准确地记录在病历中,认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。5、建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。1、未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。2、未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通，告知的不得....学习参考分。3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分，4、手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。5、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。6、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。31、实行手术四级管理制度。2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。3、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。1、未实行手术分级管理制度的不得分。2、发现有违规越级实施手术不得分。3、未执行审批制度不得分医疗质量管理目标考核标准（非手术科室100分手术科室120分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质21、科主任负责质量管理与持续改进2、缺科室质量管理小组及制度扣1分....学习参考项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分量管理15分工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣0.2分22、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分43、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作4、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分5、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分6、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分7、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分4、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目6、有开展新技术、新业务工作培训加2分7、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加2分8、有代表科室特色及水平的技术项目加2分25、有“三基”培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录1、无“三基”培训计划扣0.5分2、无“三基”培训落实记录扣1分3、无“三基”操作考核记录扣0.5分36、临床路径落实规范1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.1分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分27、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分医疗文书41、有运行病历自查情况记录（每月至少5份）2、有终末病历自查情况记录（每月至少5份）1、无运行病历自查情况记录扣1分2、记录不完善扣1分3、无终末病历自查情况记录扣1分4、记录不完善扣1分医疗文书63、住院病历书写规范1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分....学习参考项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分15分2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。59、门诊病历书写规范10、门诊处方书写规范1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历没发生一例扣0.5分2、门诊病历书写不规范没发生一次扣0.5分3、门诊处方开具不规范，发现一次扣0.5分医疗规范20分41、有医疗规章制度有诊疗常规有技术操作规范有患者入、出重症监护室标准及规范1、无医疗规章制度扣1分2、无诊疗常规扣1分3、无技术操作规范扣1分4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣1分62、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范4、缺合理使用抗生素的规范扣1分5、无用药指征扣1分6、未按分级原则用药，有越级用药扣1分7、住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，每增一个点扣0.5分8、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分9、预防用药不规范扣1分53、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分2、超药品说明书适应症，剂量、疗程一份病历扣0.5分54、严格落实临床用血管理制度1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣0.5分3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分医疗核心制度30分51、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。1、查房次数不足、查房形式不规范扣1分2、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣1分，未体现理法方药一致性扣1分3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分....学习参考项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分医疗核心制度30分52、疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中1、无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣3分2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分53、会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场3、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣3分4、病历中无会诊记录扣2分54、死亡病历讨论制度：应在患者死亡1