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·临床应用·腹腔镜与开腹楔形切除术治疗胃的胃肠间质瘤临床疗效比较贾凌威 来森艳 吴剑宏４３００３０武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科通信作者：吴剑宏，Ｅｍａｉｌ：ｊｈｗｕｃｎ＠１６３．ｃｏｍＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３⁃３７６６．２０１６．０７．０１２【摘要】 目的 比较腹腔镜与开腹楔形切除术治疗胃的胃肠间质瘤（ＧＩＳＴ）的临床疗效。方法回顾性分析了２００９年１月至２０１４年１２月华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科收治的行腹腔镜楔形切除的５５例胃ＧＩＳＴ患者（腹腔镜组）和行开腹楔形切除的６１例胃ＧＩＳＴ患者（开腹组）的临床资料，分析两组患者的手术情况和预后。结果 腹腔镜组和开腹组患者的手术时间分别为（１０８．２±２７．２）ｍｉｎ和（１３９．９±７５．３）ｍｉｎ，术中出血量分别为（５７．１±４８．７）ｍｌ和（１００．６±４５．８）ｍｌ，术后通气或排便时间分别为（２．２±１．４）ｄ和（３．５±１．８）ｄ，术后住院康复时间分别为（５．７±１．３）ｄ和（６．９±２．１）ｄ，差异均有统计学意义（均Ｐ＜０．０１）。腹腔镜组患者术中无肿瘤破裂，无明显围手术期并发症。腹腔镜组患者复发１例，开腹组患者复发４例。结论 在熟练掌握腹腔镜技术并严格把握手术适应证的前提下，腹腔镜治疗胃ＧＩＳＴ的疗效优于传统开腹手术，不仅能在术中达到Ｒ０切除标准，维持肿瘤完整性，同时能明显缩短手术时间、减少术中创伤、加快术后康复、预后良好，具有可行性佳、安全系数高、微创和快速康复等优势。【主题词】 胃肠肿瘤； 腹腔镜； 治疗结果； 开腹； 楔形切除基金项目：国家自然科学基金（８１３０１８９９）Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｗｅｄｇｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎａｎｄｏｐｅｎｗｅｄｇｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒ ＪｉａＬｉｎｇｗｅｉ，ＬａｉＳｅｎｙａｎ，ＷｕＪｉａｎｈｏｎｇＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＴｏｎｇｊｉＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＴｏｎｇｊｉＭｅｄｉｃａｌＳｃｈｏｏｌｏｆＨｕａｚｈｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｗｕｈａｎ４３００３０，Ｃｈｉｎａ（ＪｉａＬＷ，ＬａｉＳＹ，ＷｕＪＨ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＷｕＪｉａｎｈｏｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｊｈｗｕｃｎ＠１６３．ｃｏｍ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｗｅｄｇｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎａｎｄｏｐｅｎｗｅｄｇｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｆｉｆｔｙ⁃ｆｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｗｈｏｕｎｄｅｒｗｅｎｔｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｗｅｄｇｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎａｎｄ６１ｃａｓｅｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｏｐｅｎｗｅｄｇｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｎＴｏｎｇｊｉＨｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２００９ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１４ｗｅｒｅｉｎｃｌｕｄｅｄｉｎｔｏｔｈｉｓｓｔｕｄｙ．Ｔｈｅｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ，ｓｕｒｇｉｃａｌｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｄａｔａｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｄｏｃｕｍｅｎｔｅｄａｎｄａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｇｒｏｕｐｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｓｈｏｒｔｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｏｐｅｎｇｒｏｕｐ［（１０８．２±２７．２）ｍｉｎｖｅｒｓｕｓ（１３９．９±７５．３）ｍｉｎ，Ｐ＝０．０２１］，ｔｈｅａｍｏｕｎｔｏｆｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓｗａｓｏｖｅｒｔｌｙｒｅｄｕｃｅｄｉｎｔｈｅｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｇｒｏｕｐ［（５７．１±４８．７）ｍｌｖｅｒｓｕｓ（１００．６±４５．８）ｍｌ，Ｐ＝０．０１１］，ｔｈｅｔｉｍｅｔｏｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｅｘｈａｕｓｔｏｒｄｅｆｅｃａｔｉｏｎｗａｓ（２．２±１．４）ｄｉｎｔｈｅｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｇｒｏｕｐａｎｄ（３．５±１．８）ｄｉｎｔｈｅｏｐｅｎｇｒｏｕｐ（Ｐ＝０．０２８），ａｎｄｔｈｅｌｅｎｇｔｈｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙｗａｓ（５．７±１．３）ｄｖｅｒｓｕｓ（６．９±２．１）ｄ（Ｐ＝０．０４４）．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｉｎｏｎｅｃａｓｅａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎ５ｃａｓｅｓ，ｗｈｉｌｅｎｅｉｔｈｅｒｔｕｍｏｒｒｕｐｔｕｒｅｎｏｒｏｂｖｉｏｕｓｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｗａｓｏｂｓｅｒｖｅｄｉｎｔｈｅｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｇｒｏｕｐ．Ｄｕｒｉｎｇｔｈｅｐｅｒｉｏｄｏｆｆｏｌｌｏｗ⁃ｕｐ（ｍｅａｎ，１５．３ｍｏｎｔｈｓ），ｏｎｌｙｏｎｅｃａｓｅｏｆｒｅｐｌａｓｅｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎｔｈｅｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｇｒｏｕｐｗｈｉｌｅｆｏｕｒｃａｓｅｓｏｆｒｅｌａｐｓｅｗｅｒｅｏｂｓｅｒｖｅｄｉｎｔｈｅｏｐｅｎｇｒｏｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｗｉｔｈｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｄｓｋｉｌｌｓａｎｄｔｏｓｔｒｉｃｔｌｙｃｏｍｐｌｙｗｉｔｈｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｗｅｄｇｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｓｐｒｉｏｒｔｏｔｒａｎｄｉｔｉｏｎａｌｏｐｅｎｗｅｄｇｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒ．ＴｈｅｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｗｅｄｇｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎｃａｎａｃｈｉｅｖｅｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｏｆＲ０ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ｋｅｅｐｔｈｅｒｅｓｅｃｔｅｄｔｕｍｏｒｗｉｔｈａｎｉｎｔａｃｔｃａｐｓｕｌｅ，ｒｅｄｕｃｅｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｎｇｔｉｍｅａｎｄｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｒａｕｍａ，ｐｒｏｍｏｔｅｔｈｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｃｏｖｅｒｙａｎｄｇｅｔａｂｅｔｔｅｒｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｉｔｉｓａｆｅａｓｉｂｌｅ，ｓａｆｅ，ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈａｒａｐｉｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｃｏｖｅｒｙ．【Ｓｕｂｊｅｃｔｗｏｒｄｓ】 Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｎｅｏｐｌａｓｍｓ； Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｅｓ； Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅ； Ｏｐｅｎｓｕｒｇｅｒｙ； ＷｅｄｇｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎＦｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：ＮａｔｉｏｎａｌＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａ（８１３０１８９９）·３４５·中华肿瘤杂志２０１６年７月第３８卷第７期 ＣｈｉｎＪＯｎｃｏｌ，Ｊｕｌｙ２０１６，Ｖｏｌ．３８，Ｎｏ．７ 胃肠间质瘤（ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒ，ＧＩＳＴ）是一类主要来源于胃肠道、较为少见的间叶组织肿瘤，在胃肠道恶性肿瘤中所占比例约为０．２％［１］。与过去理论观点不同，目前认为，ＧＩＳＴ是一类具有恶性潜能的肿瘤。甲磺酸伊马替尼作为选择性酪氨酸激酶抑制剂，是一种在近１０年内取得突破性进展的分子靶向新药［２］，也是酪氨酸激酶受体蛋白免疫组化阳性的ＧＩＳＴ患者药物治疗的一线选择［３］。尽管如此，手术切除仍是ＧＩＳＴ的首选治疗方式。美国国立综合癌症网络（ＮａｔｉｏｎａｌＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋ，ＮＣＣＮ）指南明确指出，ＧＩＳＴ手术原则是达到术中肉眼及术后病理检查切缘阴性，同时保证肿瘤包膜完整无破裂［４］。由于ＧＩＳＴ很少发生区域性淋巴结转移，因此，ＧＩＳＴ切除术常规无需行扩大切除和区域淋巴结清扫［５］。随着手术技巧的进步、直线切割闭合器等设备的问世，传统开腹胃ＧＩＳＴ切除已经不能满足广大外科医师对于微创手术理念的期望和要求，微创技术理论的提出及腹腔镜胃手术的开展与成熟，为腹腔镜下ＧＩＳＴ切除术提供良好的理论基础及实践空间［６］。然而，ＧＩＳＴ发病率较低，目前尚无多中心、大样本、前瞻性随机对照研究证明腹腔镜手术方式的可行性及安全性［７］。腹腔镜下操作相对困难，缺乏触感，存在ＧＩＳＴ破裂等风险，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术能否达到传统开腹手术的临床疗效，甚至在其他方面超越传统开腹手术，仍是目前研究的重点和热点［８］。资料与方法一、临床资料回顾性分析了２００９年１月至２０１４年１２月，于我院胃肠外科行腹腔镜楔形切除的５５例胃ＧＩＳＴ患者（腹腔镜组）和行开腹楔形切除的６１例胃ＧＩＳＴ患者（开腹组）的临床资料。腹腔镜组和开腹组患者的平均年龄分别为５６．４岁和５８．７岁，平均肿瘤直径分别为４．８ｃｍ和５．７ｃｍ，差异均无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。患者的其他临床病理特征见表１。ＧＩＳＴ术后危险度分级根据中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（２０１３年版）［９］界定。全组患者在术前均行电子超声胃镜和全腹部薄层增强ＣＴ加三维重建。入选标准：初发胃ＧＩＳＴ患者，术后病理证实为胃ＧＩＳＴ；术式为腹腔镜或开腹胃ＧＩＳＴ楔形切除；无重大身心疾病，生命体征平稳；非急诊诊手术。排除标准：既往有明确腹部手术史或急危重症患者；术前给予伊马替尼等药物辅助性治疗；合并其他恶性肿瘤（胃癌和肝癌等）；联合脏器切除；术中探查或术后病理证实存在原发胃ＧＩＳＴ转移灶；无法手术切除和（或）远处播散转移患者。表１ 腹腔镜组和开腹组胃的胃肠间质瘤患者的 临床病理特征（例）临床病理 特征腹腔镜组（ｎ＝５５）开腹组（ｎ＝６１）Ｐ值性别 男２９３３０．８８２ 女２６２８肿瘤部位 贲门３３３７ 胃体１９１９０．８９６ 幽门３５危险度 极低危１７２１ 低危３５３６０．８１６ 中危２２ 高危１２ 二、手术方法严格按照ＮＣＣＮ指南、欧洲肿瘤内科学会（ＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＭｅｄｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＥＳＭＯ）和中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（２０１３年）进行手术指证的判断。术中尽量避免直接触碰肿瘤，保证完整切除，保留至少２ｃｍ切缘，使用标本袋及切口保护套。１．腹腔镜楔形切除术：患者在全麻下取仰卧位，呈大字形，双腿分开，反Ｔｒｅｎｄｅｌｅｎｂｕｒｇ位，于脐下０．３ｃｍ行１ｃｍ弧形切口，Ｖｅｒｅｓｓ法建立气腹，腹压为１２～１５ｍｍＨｇ。腹部置入Ｔｒｏｃａｒ套管和操作器械，常规探查腹盆腔、肠系膜、大网膜、肝脏和膈肌等，根据肿瘤的具体位置、肿瘤与胃壁的关系采取不同手术方法。对于腔外、壁间或腔内腔外型，预计保留足够的胃壁范围，特别是肿瘤位于胃体大弯侧时，可以利用线性切割闭合器于胃壁浆膜面直接切除肿瘤，同时闭合胃腔。如果肿瘤接近胃窦或胃小弯侧，预计切除肿瘤对残胃影响较大时，可以在保护好腹腔以及保障安全切缘的前提下切开胃壁，距肿瘤根部边缘２ｃｍ用电刀或超声刀将其完整切除，随后检查胃壁缺损情况。在最大程度保持胃腔通畅的前提下，用３⁃０丝线缝合牵引，线性切割闭合器闭合胃腔。切除的瘤体在腹腔镜下置入标本袋中，收紧标本袋口后，由主Ｔｒｏｃａｒ孔取出，若瘤体较大，则适当扩大此孔，整个过程全部在腹腔镜下完成。２．开腹楔形切除术：一般取上腹部正中切口，·４４５·中华肿瘤杂志２０１６年７月第３８卷第７期 ＣｈｉｎＪＯｎｃｏｌ，Ｊｕｌｙ２０１６，Ｖｏｌ．３８，Ｎｏ．７长约１０～１５ｃｍ，逐层进腹，采用切口保护套保护切口后，常规行腹腔探查，肿瘤的切除过程类似腹腔镜组。三、观察指标手术日期、手术时间和术中失血量，其中手术时间除外麻醉诱导和麻醉苏醒时间。中转与否、间质瘤完整性及根治度以手术记录、腹腔镜手术视频和术后病理为准。肿瘤大小（肿瘤最大直径）、部位和危险度分级以手术记录及病理报告为准。术后通气和排便时