腹腔镜阑尾炎

腹腔镜阑尾炎郭三霞2015年7月26日解剖概要阑尾位于右髂窝部，绝大多数数属腹膜内位器官，为一条细长的盲管，外形呈蚯蚓状，长约5-10cm，直径0.5-0.7cm。阑尾起自盲肠根部、三条结肠带的会合点，远端游离于右下腹腔；其体表投影约在右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处，称为麦氏（McBurney)点。解剖概要由于阑尾的位置常随盲肠位置而变动，因此根据其尖端指向分为六种类型即回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外侧位、回肠后位。阑尾的体表投影概述阑尾炎是指发生在阑尾的炎症反应，是常见急腹症，分急性和慢性，急性阑尾炎若能及时、正确处理疗效好，若延误诊治，引起坏疽、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，将危及生命。概述急性阑尾炎指阑尾发生的急性炎症，是常见的外科急腹症之一，以青壮年多见，男性多于女性。慢性阑尾炎指发生在阑尾的慢性炎症性变化。病因•阑尾管腔梗阻淋巴滤泡增生、粪石、异物、阑尾管腔细•细菌感染肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌•其他1）胃肠道疾病，如急性肠炎直接蔓延至阑尾。2）饮食因素，如经常进食高脂肪、高糖和缺乏纤维的食物者可因肠蠕动减弱、菌群改变，粪便粘稠而易形成粪石。病理类型急性阑尾炎1）急性单纯性阑尾炎：阑尾腔梗阻—内压升高—粘膜、肌层、浆膜炎症—阑尾轻度肿胀，少量渗出。临床表现：右下腹疼痛、压痛、轻度肌紧张、反跳痛、体温和白细胞计数增高。2）急性化脓性阑尾炎：亦称蜂窝组织炎性阑尾炎。阑尾肿胀明显，脓性渗出物多。临床表现：右下腹压痛、反跳痛和肌紧张均加重，出现全身症状。病理类型及临床类型3）阑尾周围脓肿：大网膜可移至右下腹部包裹粘连，出现炎性肿块，腹膜炎局限在右下腹时，形成阑尾周围脓肿。临床表现：右下腹痛性肿块，位置固定，亦有全身感染症状。4）坏疽性及穿孔性阑尾炎：阑尾管壁坏死或部分坏死、穿孔，可以引起弥漫性腹膜炎。临床表现：上述症状和体征加重，腹痛范围扩大，腹膜刺激症状更加明显，全身中毒症状加重。急性阑尾炎转归炎症消退：单纯性→可消退不复发；化脓性→即使炎症消退但易复发炎症局限：阑尾周围脓肿炎症扩散：弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、细菌性肝脓肿、感染性休克。临床表现症状1转移性右下腹痛疼痛多开始于上腹部或脐周，位置不固定。数小时（6—8小时）后转移并固定于右下腹。特殊异位阑尾炎腹痛：盲肠后卫阑尾炎者腹痛在右侧腰部盆位阑尾炎者腹痛位于耻骨上区肝下区阑尾炎者表现为右上腹痛左侧腹阑尾炎在左下腹疼痛临床表现腹痛性质隐痛——单纯型阑尾炎阵发性剧痛和胀痛——化脓性阑尾炎持续性——坏疽性阑尾炎持续性加剧性——腹膜炎穿孔时突然减轻——随后逐渐加剧临床表现2胃肠道症状恶心、呕吐、便秘或腹泻、腹胀，盆腔阑尾炎有直肠或膀胱刺激征。3全身感染征①畏寒、发热：一般38℃②若T39℃多为阑尾坏疽或穿孔→腹膜炎③高热、寒战；门静脉炎→黄疸临床表现体征1右下腹压痛是急性阑尾炎的重要体征。常位于麦氏点。2腹膜刺激征包括腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失——炎症扩展到腹膜壁层。但在特殊年龄阶段、体质及阑尾位置有变化的病人，腹膜刺激征可不明显如小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎等。3右下腹包块部分阑尾形成阑尾包块和（或）脓肿的病人，在其右下腹可扪及位置固定、边界不清的压痛性包块。临床表现4其他体征结肠充气实验阳性腰大肌实验阳性说明阑尾位置较深或后位靠近腰大肌。闭孔内肌实验提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。直肠指检盆位阑尾或炎症已经波及盆腔时，指检直肠右上方触痛，如有盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。特殊类型阑尾炎新生儿急性阑尾炎早期表现非特殊，仅有厌食、呕吐、腹泻和脱水，发热和白细胞升高不明显；穿孔率高，80%，死亡率高；右下腹压痛和腹胀体征；及早手术治疗。特殊类型阑尾炎小儿急性阑尾炎病情发展快、重、早期即出现高热、呕吐；右下腹体征不明显，很少有局部明显压痛和肌紧张；穿孔率可达30%，并发症及死亡率高；早期手术。特殊类型阑尾炎老年人急性阑尾炎症状隐蔽，体征不典型；加杂病症多；及早手术治疗。特殊类型阑尾炎妊娠期急性阑尾炎因子宫将盲肠上推，网膜不易包裹，腹肌伸直，故压痛和肌紧张等体征不明显；腹膜炎易扩散；急性阑尾炎单纯型可行保守治疗，化脓性及穿孔应行手术治疗，在临产其可在行剖腹产时行阑尾切除术。特殊类型阑尾炎获得性免疫缺陷综合症（AIDS）、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染病人的急性阑尾炎由于此类病人免疫功能缺陷或异常，其症状和体征不典型，常易被延误诊治和治疗。治疗手术治疗开腹手术和腹腔镜手术治疗手术治疗治疗非手术治疗禁食半坐卧位补液胃肠减压（穿孔者用）应用抗生素中草药针炙护理护理问题1.疼痛与阑尾炎症刺激及手术创伤有关；2.体液不足与呕吐、禁食、腹膜炎有关；3.体温过高与阑尾炎症刺激；外科吸收热有关；4.潜在并发症手术后并发症如：腹腔脓肿、粘连性肠梗阻、切口感染等。术后护理护理措施1）全麻术后，麻醉未清醒时给予去枕平卧，头偏向一侧。2）给予氧气吸入，流量2-3L/min，持续6h，增加血中氧的浓度，减少二氧化碳的吸收，避免发生高碳酸血症。3）待生命体征平稳后应改为半卧或低姿半卧位，以利于引流和防止炎性渗出液流入腹腔。术后护理护理措施4）饮食肠道功能恢复后可进食高热量、高蛋白、清淡的流质饮食，注意少食多餐。术后腹内气体多，影响肠蠕动，应多吃富含粗纤维的蔬菜、水果，保证大便通畅。如患者有恶心、呕吐等，应适当延长进食时间。5）早期活动应鼓励病人早期下床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生，同时可增进血液循环，加速伤口愈合。术后护理护理措施6）引流管的护理保持引流管通畅：妥善固定引流管，防止受压、扭曲、堵塞等，确保有效引流，防止因引流不畅而致积液或脓肿；随时观察引流液的性质及量。7）控制感染：遵医嘱应用足量、敏感抗菌药，以控制感染、促进脓肿局限和吸收；8）老年病人术后注意保暖，经常拍背帮助咳嗽，预防坠积性肺炎。术后护理腹腔镜术后不适及处理1.伤口疼痛一般止痛药物止痛2.腹痛因腹膜在术中受到牵拉及灌气后形成张力刺激，同时腹腔中的二氧化碳与水作用，形成碳酸，加重了腹膜的刺激。可使用止痛剂。3.肩膀、后颈酸痛因残留的二氧化碳气体刺激横膈神经造成的放射性疼痛。处理让患者采取头低脚高位，使臀部提高超过胸部，让腹部的残余二氧化碳移至下半身，缓解酸痛。4.喉咙痛因全身麻醉气管插管造成的喉咙充血水肿。常在术后24-36小时出现，一般48小时后逐渐消失。并发症的观察和护理阑尾切除术并发症1）切口感染：手术污染、存留血肿、异物、引流不畅；术后2-3天体温上升、切口局部胀痛或跳痛，局部红肿与压痛。治疗原则：排脓、放置引流和定期换药。预防：术中有效保护切口、彻底止血、消灭死腔并发症的观察和护理2)腹膜炎、腹腔脓肿：发生于化脓性或坏疽性阑尾炎术后5～7天体温升高或下降后又升高，有腹痛、腹胀、腹部压痛、腹肌紧张，亦可有直肠子宫膀胱刺激症状及全身中毒症状处理原则：引流、抗感染或手术护理要点：保持引流通畅、半卧位并发症的观察和护理3出血多因阑尾系膜的结扎线脱落而引起临床表现：腹痛、腹胀和失血性休克等输血、补液，作好紧急手术止血的准备4粪瘘原因结扎线脱落；盲肠壁损伤；盲肠原有肿瘤，结核；引流物压。并发症的观察和护理5阑尾残株炎阑尾残株1cm,术后应表现阑尾炎症状。症状重时，再次切除阑尾残株。6粘连性肠梗阻与局部炎性渗出、手术损伤和术后长期卧床有关不完全性肠梗阻者：禁食、胃肠减压完全性肠梗阻者：手术治疗术后护理心理护理1.病人在手术完毕安全返回病房后短时间内有一种全身不适感和躁动情绪，如感寒冷、恶心、头晕等不适，要及时向患者本人和家属解释原因，以稳定病人及家属的情绪，取得治疗和护理上的配合。2.针对患者的恐惧、焦虑情绪状态进行心理疏导，加强宣教，消除其恐惧感，增强治疗信心。缓解其压力积极配合治疗。健康教育健康教育1)保持良好的饮食习惯，应摄入营养丰富齐全的食物，以利于切口愈合；饮食种类及量应循序渐进，避免暴饮暴食；注意饮食卫生，避免进食不洁食品。2)及时治疗肠道疾病3)病人若出院后若出现腹痛、腹胀等不适应及时就诊4)加强自我观察,不随意服用止痛药物5)应尽量下床活动，促进肠蠕动恢复，防止术后肠粘连。谢谢