共卫生服务项目慢性病管理实施方案

-1-附件：河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案为认真贯彻落实《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社〔2009〕70号）、《河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（冀卫疾控〔2009〕63号）、《河北省卫生厅关于落实“河北省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见”的实施方案》（冀卫农基〔2009〕41号）等文件要求，结合我省实际，制定本实施方案。一、工作目标（一）总目标通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。（二）阶段目标1、建立慢性病防治网络。到2010年底，各设区市、县（市、区）疾病预防控制机构设立慢性病防治所（科），建立和完善慢性病防治管理网络。2、到2010年底，高血压、糖尿病患者管理率达到城市≥-2-40%，农村≥20%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率较建档时基线水平提高10%。3、到2011年底，高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市≥70%，农村≥50%。4、2012年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。（三）考核指标及解释1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×12.2%。2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。4.糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。5.糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理-3-的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。6.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。二、工作内容和方法（一）高血压、糖尿病管理对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。（二）服务内容1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。（1）建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。（2）高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。（3）通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。（4）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。2、建立高血压、糖尿病管理档案按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人-4-基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等）。3、随访管理（1）对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。（2）已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站），应按照《中国高血压防治指南》（2009基层版）和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行。（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。4、高血压、糖尿病筛查流程高血压、糖尿病筛查工作流程参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行。（三）质量控制1、重视组织工作省、市、县（市、区）疾病预防控制中心应分别成立慢性病防治科，明确职责，分级承担各自辖区慢性病防治管理工作质量的全程控制，并进行年终考评。-5-2.统一质量控制方法对人员培训、慢病筛查与诊断、随访管理、病例档案和随访表格填写、数据管理等制定统一的质量控制方案。3.加强工作督导各级卫生行政部门和疾病预防控制机构承担辖区内的高血压、糖尿病防治管理的督导任务，定期组织对辖区慢病健康管理工作进行督导检查，保证工作与数据质量，评估工作运行情况及效果。（四）培训1、基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治管理实行分级培训，省级负责培训市级师资，市级师资负责培训县（市、区）及县以下医务人员，有条件的县（市、区）可在市级培训的基础上，开展社区卫生服务中心（站）、乡、村相关医务人员培训。2、培训方式采用集中授课。3、培训教材。《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》等。4、培训内容。高血压、糖尿病健康管理规范，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。5、培训对象。各市、区县卫生局项目工作负责人员、疾病预防控制中心慢病防治专业人员，市、县级临床专家组成员，-6-社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室所有从事慢病诊疗与管理的医务人员。三、组织领导和职责（一）各级卫生行政部门职责省卫生厅负责全省慢性病防治工作的总体领导和管理，协调有关部门落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢性病防治管理和督导工作，制定全省基本公共卫生服务慢性病防治管理工作实施方案。市、县（市、区）卫生局负责辖区内基本公共卫生服务高血压、糖尿病治疗管理工作的组织领导和管理，协调有关部门落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢性病防治管理和督导工作，制定辖区基本公共卫生服务慢性病防治工作实施方案。县（市、区）卫生局负责基本公共卫生服务项目的具体组织实施，按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》的要求，落实各项具体治疗管理措施。根据各项目单位工作进展情况，及时协调相关部门拨付项目经费。各级卫生行政部门成立基本公共卫生服务慢性病防治专家组，提供技术咨询、培训和技术指导，参与现场督导、质量控制和评价。-7-（二）各级疾病预防控制机构职责1、省级疾病预防控制中心（1）负责全省基本公共卫生服务慢性病防治项目的组织实施。（2）负责组织开展一级培训，对二级和三级培训提供技术指导。（3）开展现场督导，及时协调解决出现的问题。（4）汇总、分析数据资料，编写和提交进展报告。（5）制定全省数据分级管理要求，负责全省数据的保存与管理。2、市级疾病预防控制中心（1）设立慢性病防治所（科）。（2）根据本辖区实际情况制定相关人员培训计划和要求，定期组织开展培训。（3）负责日常技术指导，定期开展现场督导，检查本辖区工作开展情况，及时协调解决工作中出现的问题；参与省疾病预防控制中心组织的联合督导检查。（4）制定本辖区质控计划，定期组织质控检查；收集本辖区工作进展数据，审核数据质量，按时上报。（5）定期分析本辖区数据资料，提供有关部门参考利用，并反馈各县（市、区）。（6）负责市级数据资料的保存和管理。-8-3、县（市、区）级疾病预防控制中心（1）设立慢性病防治科。（2）按要求参加省、市各项培训。根据本地实际情况制定相关人员培训计划和要求，定期组织开展培训。（3）负责日常技术指导，定期开展现场督导，检查本辖区工作开展情况，及时协调解决工作中出现的问题；参与省、市疾病预防控制中心组织的联合督导检查。（4）按照上级制定的项目工作方案要求，按时收集、审核和上报工作进展资料。（5）定期分析本辖区数据资料，提供有关部门参考利用，并反馈各项目单位。（6）负责本辖区数据资料的保存和管理。（7）组织开展慢性病防治健康教育和健康促进活动。（三）城市社区卫生服务中心（站）、农村乡镇卫生院、村卫生室职责1、按要求参加上级疾病预防控制机构组织的培训。2、按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》的要求开展高血压、糖尿病诊疗与管理服务，按要求对高血压、糖尿病患者开展随访和健康体检。3、建立高血压、糖尿病患者社区管理档案。4、开展慢性病健康教育和健康促进活动。-9-5、按时向当地疾病预防控制中心报告工作进展情况。6、高血压、糖尿病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。四、工作督导1、督导目的。解决辖区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。2、督导覆盖率。省级每年督导检查各设区市及所属2个或2个以上县（市、区）；市级每年督导各县（市、区）及所属2个或2个以上的街道和乡镇；区县级每季度对所有的街道和乡镇督导一次。3、督导内容。市、县（市、区）疾病预防控制中心督导项目管理质量和基层卫生服务机构慢病管理的进度与质量。4、督导方法。（1）远程督导省、市、区县级项目负责人员利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。（2）现场督导省、市、区县级项目负责科室和专家指导组选派人员组成督导组，到辖区各地相关机构现场检查指导，完成督导报告。五、绩效考核各设区市、县（市、区）要建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度，根据国家及省级相关考核标准和方法对下级慢病-10-管理相关责任部门的年度任务指标完成情况进行考核，考核结果与慢病管理服务补助经费挂钩，按照工作量和工作质量拨付项目资金。六、数据收集与资料报告数据资料采用逐级上报的方式，逐级收集辖区内相关单位的高血压、糖尿病治疗管理服务工作进度相关数据，由县级疾病预防控制中心填报慢性病病人管理绩效考核汇总表（附表1），上报市级疾病预防控制中心。市级疾病预防控制中心汇总填报慢性病病人管理绩效考核汇总表（附表2）和市级慢性病管理绩效考核量化数据报表（附表3），并于每年1、4、7、10月的15日前将上一季度的数据报表报送至省疾病预防控制中心慢性病防治所。各市于每年12月10日前将当年的基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治工作总结分析报告报省疾病预防控制中心慢性病防治所。名词解释：1、高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少1次；2、高血压患病率（据2002年全国居民营养调查高血压患病率12.2%推算）。3.高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访1次,1年至少4次；4.血压达标或控制标准：患者血压＜140/90mmHg。-11-5.糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少1次；6.糖尿病患病率：（2002年全国居民营养调查糖尿病患病率4.62%推算）7.糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访1次，每年至少4次；8.空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖＜7.0mmol/L。附表：1.慢性病病人管理绩效考核汇总表2.慢性病病人管理绩效考核汇总表3.慢性病管理绩效考核量化数据报表-12-附表1：＿＿＿＿年＿＿＿＿市＿＿＿＿区/县慢性病病人管理绩效考核汇总表社区/乡镇名称常住人口总数高血压糖尿病经费拨付患者总数建档人数管理人数管理率%规范管理人数规范管理率%患者总数建档人数管理人数管理率%规范管理人数规范管理率%本季度拨付本年累计拨付合计填表单位：填表人：填表日期：年月日填表说明：1.高血压患者总数=辖区常住人口总数×12.2%；糖尿病患者总数=辖区常住人口总数×4.62%；2.建档人数：指已建立慢病档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表）的高血压或糖尿病患者总数；3.管理人数=接受至少1次随访的高血压或糖尿病患者数；4.管理率（%）=管理人数/患者总数×100%；5.规范管理人数=每季度至少接受1次随访的高血压或糖尿病患者数；6.规范管理率（%）=规范管理人数/管理人数×100