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国家或地区有效身份证件婚姻1未婚，2已婚，3丧偶证件类别号码状况4离婚，9未说明1研究生，2大学，3大专出生文化4中专，5技校，6高中个人日期程度身份死亡死亡日期地点生前户籍常住第工作单位地址地址一可联系的联系家属住址联家属姓名电话或工作单位填写单位存根身前主要疾病最高诊断单位被调查者与死者联系联系地址姓名关系电话或工作单位70无业人员，80离退休人员，90其他死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内1是，2否年月日时分1医疗卫生机构，2来院途中，3家中4养老服务机构，9其他场所，0不详7初中及以下（b）引起（a）的疾病或情况年月日疾病名称（勿填症状体征）11公务员，13专业技术人员，17职员21企业管理员，24工人，27农民，31学生37现役军人，51自由职业者，54个体经营者1身份证，2户籍本，3护照4军官证，5驾驶证，6港澳6港澳通行证，7台湾通行证9其他法定有效证件。年龄居民死亡医学证明（推断）书省（自治区、直辖市）市（地区、州、盟）县（区、旗）行政区划代码：□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名性别1男；0未知的性别2女；9未说明的性别民族致死的主要疾病诊断I.（a）直接死亡原因发病至死亡大概间隔时间（c）引起（b）的疾病或情况（d）引起（c）的疾病或情况导致死亡无关的其他重要情况）II.其他疾病诊断（促进死亡，但与死亡调查记录（以下由编码人员填写）根本死亡原因ICD编码：4村卫生室，9其他医疗卫生机构，0未就诊1三级医院，2二级医院，3乡镇卫生院/社区卫生服务机构身前主要疾病最高诊断单位医师姓名机构盖章医疗卫生1尸检，2病理，3手术，临床+理化5临床，6死后推断，9不详填表日期年月日死者生前病史及症状体征：以上情况属实，被调查者签字：调查日期年月日注：1此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；2被调查者应为死者近亲或知情人；3调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。死因推断调查者签名死者国家或第姓名地区二身份证件证件常住联内别号码地址出生死亡死亡公日期日期地点安死亡家属联系部原因姓名电话门家属住址医师民警保或单位姓名签名存死者国家或第姓名地区三身份证件证件常住联内别号码地址出生死亡死亡死日期日期地点者死亡家属联系家原因姓名电话属家属住址医师民警保或单位姓名签名存第死者国家或四姓名地区联身份证件证件常住内别号码地址殡出生死亡死亡葬日期日期地点管死亡家属联系理原因姓名电话部家属住址医师民警门或单位姓名签名保存注：1.死者家属持此联到殡仪馆办理尸体火化手续；2.死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医因系死后推断。师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。医疗卫生机构盖章：派出所意见（盖章）年月日年月日年月日年月日行政区划代码：□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□性别民族年龄医疗卫生机构盖章：派出所意见（盖章）年月日年月日注：1.死者家属持此联到公安机关盖章；2.无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。3.死于救治机构以外的死亡原居民死亡殡葬证年月日年月日行政区划代码：□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□性别民族年龄年月日医疗卫生机构盖章：派出所意见（盖章）年月日注：1.死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；2.无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。居民死亡医学证明（推断）书年月日年月日居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码：□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□性别民族年龄