有机磷中毒

医学课件园有机磷杀虫药中毒(organophosphorousinsecticides)医学课件园一、理化性质和毒性分类物理性质：大都呈油状或结晶状，淡黄色至棕色，稍有挥发性，有蒜味，一般难溶于水（敌百虫除外），不易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效。常用剂型：乳剂、油剂、粉剂。化学结构：医学课件园毒性分类：一、剧毒类：对硫磷（1605）、内吸磷（1059）、甲拌磷（3199）。二、高毒类：甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏。三、中度毒类：乐果、乙硫磷、敌百虫。四、低毒类：马拉硫磷。医学课件园二、病因（一）生产性中毒：生产包装过程中因手套破损、衣物污染、设备不密闭、跑冒滴漏、事故抢修时，经皮肤和呼吸道吸收。（二）使用性中毒：经皮肤和呼吸道。污染衣物、吸入空气中毒物、接触原液、配制浓度过高等。（三）生活性中毒：误服、自服、摄入被污染的水或食物、治疗皮肤病或驱虫医学课件园三、毒物的吸收和代谢（一）吸收：经胃肠道、呼吸道、皮肤、黏膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器，肝脏浓度最高，其次为肾、肺、脾，肌肉和脑最少。（二）代谢：大多在肝脏进行生物转化。氧化后毒性增强，对硫磷（对氧磷）、内吸磷（亚砜）、敌百虫（敌敌畏）。（三）排泄：经肾脏，排泄快，24小时，体内无积蓄。医学课件园四、发病机制毒性主要表现为：抑制胆碱酯酶。胆碱酯酶分为：真性和假性胆碱酯酶两类，真性胆碱酯酶即乙酰胆碱酯酶，假性即丁酰胆碱酯酶。乙酰胆碱酯酶：存在于中枢神经系统灰质、红细胞、交感神经节、运动终板，水解乙酰胆碱。被有机磷杀虫药抑制后，在神经末梢的恢复快，部分在第二天基本恢复；红细胞的一般不能自行恢复，需待数月红细胞再生后全血胆碱酯酶才能恢复。医学课件园丁酰胆碱酯酶：存在于中枢神经系统白质、血清、肝、肠黏膜下层和一些腺体中，水解丁酰胆碱。受抑制后恢复较快。具体机制：有机磷与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，后者比较稳定，无分解乙酰胆碱的能力。乙酰胆碱积聚，引起胆碱能神经先兴奋后抑制，在临床上出现相应的中毒症状。长期接触有机磷，胆碱酯酶活力明显下降，但临床症状较轻，可能是对乙酰胆碱提高了耐受性。医学课件园体内胆碱能神经包括：①交感和副交感神经的节前纤维②副交感神经的节后纤维③横纹肌的运动神经肌肉接头④控制汗腺和血管舒缩的交感神经节后纤维⑤中枢神经系统有机磷中毒后出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。医学课件园五、临床表现（一）急性中毒1、急性中毒的表现与毒物的种类、剂量、侵入途径密切相关。（1）口服：潜伏期短，10分钟—2小时发病（2）呼吸道：次之（3）皮肤吸收：潜伏期长，2—6小时（4—8小时）发病医学课件园、表现毒蕈碱样症状：出现早，副交感神经兴奋所致，类似毒蕈碱作用。表现为平滑肌兴奋和腺体分泌增加。胃肠道：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；外分泌腺：多汗、流泪、流涕、流涎；泌尿系：尿频、尿失禁；支气管痉挛、分泌增加：咳嗽、气急、肺水肿；心律减慢、瞳孔缩小；医学课件园烟碱样症状：神经肌肉接头：面、眼睑、舌、四肢、和全身横纹肌纤维束发生颤动，甚至全身肌肉强直痉挛；患者有全身紧束感、压迫感，而后肌力减退、瘫痪；呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经节兴奋：交感神经兴奋使血管收缩—血压增高、心率加快、心律失常。中枢神经系统症状：头晕、头痛、乏力、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷。医学课件园两种特殊的表现：迟发性脑病：重度中毒者，在症状消失后2—3周，发生迟发性脑病。主要累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩等神经系统症状。认为是有机磷农药抑制神经靶酯酶（NET）并使其老化所致。中间型综合征：少数病人在急性中毒症状缓解后，迟发性脑病发生前，约在急性中毒发生后，24—96小时，突然发生死亡，称中间综合征。机制与胆碱酯酶受抑制时间长，影响神经肌肉接头突触后的功能有关，死亡前有颈、上肢和呼吸肌麻痹，累及颅神经出现眼睑下垂、眼外展障碍、面瘫。医学课件园局部损害：（1）过敏性皮炎：敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷引起；（2）眼：农药滴入眼引起结膜充血、瞳孔缩小。医学课件园急性中毒分级：见下表。分级毒蕈碱样症状烟碱样症状交感神经症状中枢神经症状轻度ChE70%-50%食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、出汗、流涎无无头痛、头晕、乏力、烦躁不安中度ChE50%-30%面色苍白、瞳孔缩小、多汗、流涎、视力模糊肌束震颤血压升高脉率快兴奋、神志恍惚、言语障碍重度ChE30%瞳孔极小、大汗、口吐白沫、发绀、呼吸困难、肺水肿、脑水肿、尿便失禁全身抽搐、惊厥、呼吸肌麻痹血压明显升高心跳加速体温升高、神志障碍、昏迷医学课件园一、心脏的毒性损害有机磷农药(OP)对心脏毒性损害的病理改变：为①心肌细胞脂肪变性，②心肌间质充血、水肿，③单核细胞漫润，④心外膜点状出血，⑤右心房和左心室轻度扩张，⑥多数病例有心肌纤维断裂现象。OP可引起各种类型的心律失常，其机制：①可能与乙酰胆碱(ACh)积聚，影响心脏的传导功能；②对心肌细胞的毒性作用。结果：使心肌收缩力减弱、冠脉供血不足，严重者可发生中毒性心肌炎医学课件园由于心肌广泛损害、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、低钾等多种因素而导致心力衰竭。AOPP可发生猝死能引起心肌损害的农药有：内吸磷、对硫磷、敌敌畏、敌百虫、乐果、甲胺磷、磷胺、三嗪农、马拉硫磷、灭蚜净、杀扑磷、异丙磷等，其中内吸磷中毒者发生率较高，亦比较严重。医学课件园防治：1)纠正电解质及酸碱平衡紊乱，改善缺血、缺氧，预防心搏骤停的发生。2)频发性室性早搏多因低血钾所致，经补钾后可自行消失；Q-T间期延长不需特殊治疗，一般给予钾盐即可；尖端扭转型室性心动过速(TaP)需紧急处理，包括纠酸补钾，静滴异丙肾上腺素及食道心房调搏，提高心率至120次／min以上；引起室颤者应立即除颤。3)中毒性心肌炎可用大剂量糖皮质激素治疗。医学课件园二、呼吸系统损害AOPP死亡的主因是呼吸衰竭，分为中枢性和外周性。常见的原因有肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢麻痹。①因M样症状造成通气下降、换气障碍。②OP对肺毛细血管及间质直接损害，肺泡表面活性物质减少，③心功能受损害，④大量低渗液吸收，可导致肺水肿。⑤代谢产物、杂质、溶媒及添加剂的毒性作用。其中以杂质三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出，可特异地对肺造成损害，导致迟发性肺水肿、呼衰及死亡。此作用不能被阿托品、解磷定等所阻止，成为“反跳”的重要原因之一。医学课件园神经末梢释放的ACh大量聚积，导致神经-肌肉接头传导阻滞而出现肌震颤等烟碱(N)样症状。当N样症状由兴奋转为抑制时，出现肌无力、呼吸肌麻痹。呼吸肌麻痹包括膈肌及其他辅助呼吸肌，但以膈肌为主，可导致外周性呼吸衰竭，表现为：呼吸节律整齐但呼吸运动减弱，呼吸变浅，频率逐渐由快变慢。医学课件园OP易进入血脑屏障，对呼吸中枢产生抑制，导致中枢性呼衰。而作为溶剂的苯、酚及甲醇对中枢神经系统细胞膜的脂质有破坏作用，亦可抑制中枢。同时由于肺水肿、脑水肿的存在和发展，水电解质、酸碱平衡紊乱，缺氧的加重等，均可导致中枢性呼吸衰竭。医学课件园防治：1)早期、彻底、反复洗胃及足量解毒药物应用，能有效预防呼吸肌麻痹的发生。2)肺水肿：阿托品、东莨菪碱对OP所致肺水肿有特效，一般选用东莨菪碱，它还能解除支气管痉挛、镇静、兴奋呼吸中枢和增加冠脉血流量等。短期大量使用糖皮质激素对帮助患者渡过中毒应激期、防治中毒性肺水肿均有益处，但注意不要大量使用氢化考的松。洋地黄类强心剂慎用。脱水剂和利尿剂不宜应用，吗啡则禁用。3)呼吸中枢麻痹：阿托品、东莨菪碱对中枢有兴奋作用，以后者为强；神志不清或紫绀者酌用呼吸兴奋剂，必要时行气管插管、机械通气。医学课件园三、脑损害OP具有强烈的神经毒样作用，可引起脑细胞间质水肿，细胞脂肪变性，脑屏障受损，脑组织毛细血管通透性增加以及阿托品的大量应用引起脑血管扩张，均可导致脑水肿。此外，阿托品过量中毒也可产生脑水肿。脑损害发生率约占12％，致颅内压迅速增高，脑血流量下降，造成脑损害，引起或加重中枢性呼衰。医学课件园脑水肿的表现如脉搏变慢、血压升高、瞳孔变化、球结膜水肿和视乳头水肿等在有机磷中毒者表现不明显或被抗胆碱药的作用所掩盖。在救治过程中，如出现患者昏迷程度加深、四肢出现小抽搐(要与肌颤鉴别)、呼吸节律不整和阿托品抗胆碱作用减弱时，应考虑为脑水肿表现。此时使用脱水剂及激素治疗，常能收到极好的效果。短期大剂量激素应用，可稳定溶酶体膜，有利于减轻脑水肿。凡是昏迷时间较长者，不论有无脑水肿的临床表现，均须给予20％甘露醇250ml快速静滴，每6~8h1次，配合抗毒剂治疗至患者神志恢复为止。医学课件园四、中毒性肝损伤OP在体内分布以肝脏浓度最高，其系非亲肝性毒物，但在较大剂量接触时，部分患者也可发生肝损害，尤以胃肠吸收者存在肝-肠循环，肝损害更为明显。发生肝细胞损害与中毒程度有关，中毒愈重，肝脏损害愈明显。医学课件园氧自由基可能是肝细胞损伤的主要机制之一。OP代谢可产生大量自由基。由于经口OP中毒后存在肝-肠循环，尤其是经肝脏代谢后毒性增加的对氧磷，这样可使肝脏反复多次受到毒物攻击，愈加重肝损害。其次，肝脏微循环障碍也是致肝损伤的机制之一。此外，还可通过其它途径，如缺血缺氧、能量供应不足、细胞内钙离子潴留和细胞通透性增高等均可造成肝损伤。医学课件园中毒性肝损伤其临床症状多呈急性轻症型，并常被中毒所致的M样、N样症状所掩盖而漏诊。血清中酶的浓度发生规律性变化，谷丙转氨酶在中毒的第2d达高峰并持续2d后逐渐下降，故宜及时、反复测定患者肝功能，以便及时准确地了解中毒患者肝脏损害程度。医学课件园治疗上予以维生素B6、肝泰乐等保肝药物并给予疏肝利胆中药治疗。后者可通过下列途径对OP引起的肝损伤起保护作用：(1)抑制过氧化反应，减少自由基损伤；(2)疏肝利胆，促进胆汁排泄；(3)活血化瘀、改善微循环；(4)促进肝细胞再生；(5)提高免疫功能，增强抵抗力。(茵陈60g、柴胡15g、白芍15g、大黄20g,煎煮2次，每次20min，过滤合并2次煎液，并浓缩至200~300ml低温保存，分早、晚两次胃管注入)医学课件园五、肾脏损害某些OP如对硫磷可引起肾小管坏死，出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭表现，应按急性肾功能衰竭处理。医学课件园六、中间综合征(IMS)发病时间为OP中毒后2~4d，个别为7d，是AOPP经过救治于急性胆碱能危象(ACC)消失后，继迟发性周围神经病(OPIDP)之前出现的以肌无力为突出临床表现的一组症候群。主要受罹部位为肢体近端肌肉、屈颈肌、颅神经Ⅲ~Ⅳ和X运动支支配的肌肉，重症可因呼吸肌麻痹致外周呼吸衰竭而死亡。医学课件园肌力减弱的症状表现为：1)睁眼或张口困难、咀嚼无力、额纹变浅、鼓腮漏气、伸舌、吞咽困难、声音嘶哑。2)转颈及耸肩力弱、抬头困难、屈颈肌无力。医学课件园3)呼吸肌麻痹症状：憋气、胸闷、窒息感、严重紫绀。胸部