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附件1死者姓名性别民族国家或地区有效身份证件类别证件号码年龄婚姻状况1未婚,2已婚,3丧偶4离婚,9未说明出生日期文化程度个人身份死亡日期死亡地点1是，2否生前工作单位户籍地址常住地址可联系的家属姓名联系电话家属住址或工作单位生前主要疾病最高诊断单位生前主要疾病最高诊断依据医师签名被调查者姓名与死者关系联系电话联系地址或工作单位死因推断调查者签名调查日期疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间I.(a)直接死亡原因第一联填写单位存根1男，0未知的性别2女，9未说明的性别1身份证,2户口簿,3护照4军官证,5驾驶证6港澳通行证,7台湾通行证9其他法定有效证件年月日1研究生,2大学,3大专4中专,5技校,6高中7初中及以下11公务员,13专业技术人员,17职员21企业管理者,24工人,27农民,31学生37现役军人,51自由职业者,54个体经营者70无业人员,80离退休人员,90其他年月日时分1医疗卫生机构,2来院途中,3家中4养老服务机构,9其他场所,0不详死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内致死的主要疾病诊断(d)引起(c)的疾病或情况(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况II.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）年月日1三级医院,2二级医院,3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,4村卫生室,9其他医疗卫生机构,0未就诊1尸检,2病理,3手术,4临床+理化5临床,6死后推断,9不详医疗卫生机构盖章填表日期：年月日ICD编码：(以下由编码人员填写)根本死亡原因:注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗)行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□居民死亡医学证明（推断）书死亡调查记录死者生前病史及症状体症：以上情况属实，被调查者签字：死者姓名性别民族国家或地区年龄身份证件类别证件号码常住地址出生日期年月日死亡日期死亡地点死亡原因家属姓名联系电话家属住址或单位医师签名民警签名死者姓名性别民族国家或地区年龄身份证件类别证件号码常住地址出生日期年月日死亡日期死亡地点死亡原因家属姓名联系电话家属住址或单位医师签名民警签名死者姓名性别民族国家或地区年龄身份证件类别证件号码常住地址出生日期年月日死亡日期死亡地点死亡原因家属姓名联系电话家属住址或单位医师签名民警签名注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。第四联殡葬管理部门保存居民死亡殡葬证年月日医疗卫生机构盖章年月日派出所意见(盖章)年月日注：①死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；②死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。居民死亡医学证明（推断）书年月日第三联死者家属保存医疗卫生机构盖章年月日派出所意见(盖章)年月日第二联公安部门保存医疗卫生机构盖章年月日派出所意见(盖章)年月日年月日行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□居民死亡医学证明（推断）书--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。