6冠脉解剖及变异

224第六章冠状动脉的应用解剖及变异第一节正常冠状动脉解剖对于冠状动脉的解剖和变异必须迅速理解和判断。因此对于初学冠状动脉介入技术的医生，为了能够正确理解和判断冠状动脉造影的结果，必须充分掌握关于冠状动脉正常解剖、异常及变异方面的详细知识及其放射线下的表现。通常所说的冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管。可将其分为两组：其一为分布在心外膜下和心肌壁外的部分；其二为分布在心肌壁内的部分。前者血管较粗大，冠状动脉造影可充分显现，而后者血管细小，分布密集，冠状动脉造影只能显现直径﹥0.5mm以上的血管，而0.1mm以下的血管则显示不清楚。人类正常冠状动脉主要有两大支，即左冠状动脉和右冠状动脉，其余血管均由这两支血管发出分布于心脏表面及心肌中(见图6-1、图6-2)。现分述如下：一、左冠状动脉左冠状动脉(leftcoronaryartery，LCA)开口于升主动脉左后方的左冠窦内者占92％，另有8％开口于窦外。将左冠窦纵向三等分后，约88％左冠状动脉开口于中1／3部分，其开口呈横位的椭圆形，位置略高于右冠状动脉开口(高2～4mm)，开口直径多在0.41～0.5cm之间(平均0.48cm)，可波动在0.2～0.75cm之间。左冠状动脉开口距窦底距离在8～26mm之间，其中68.5％在14～18mm之间。左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁及室间隔前2/3〜3/4的心肌225（图6-3、图6-4）。图6-1冠状动脉的主要分支示意图1.左主干；2.前降支近段；3.前降支中段；4.前降支远段；5.第一对角支；6.第二对角支；7.回旋支近段；8.回旋支远段；9.钝缘支；10.后降支；11.窦房结动脉；12.圆锥支；13.右冠状动脉近段；14.右冠状动脉中段；15.右冠状动脉远段；16.房室结动脉；17.后降支；18.左心室支；19.右心室支；20.左心房支；21.室间隔穿支；22.左心房支图6-2冠状动脉解剖模型图外表面226（一）左主干图6-3左冠状动脉及其分支（左前斜位）图15-4左冠状动脉及其分支（右前斜位）冠状动脉发出后至分支前称为左主干(leftmaincoronaryartery，LM)，其长度变异较大，可在数毫米至数厘米之间(0.2～4cm)，多在0.6～1.0cm之间，超过1.6cm与无LM者均少见。LM的长度与左冠状动脉开口直径及LM直径大小无关。LM的直径一般较右冠状动脉直径稍粗，行走于左心耳与肺动脉主干起始部之间，初始向左，在分支前转向心室方向走行。LM的前方是肺动脉主干，后方是左心房的前壁，左上方是左心耳，下方是左纤维三角(1eftfibroustriangle)及二尖瓣环的前内侧部分。无左主干时，左前降支和左回旋冠状动脉可分别开口于左冠状动脉窦内，又称双开口左冠状动脉227(doublebarrel)。通常情况下，LM行至前室间沟时分为前降支和左回旋支，也可能在两者之间发出中间支。前降支与回旋支之间形成一定的夹角，最常见呈直角分开，约占49.7％，最小夹角约为40°，最大可达150°。（二）前降支前降支(leftanteriordescendingbranch，LAD)通常是左主干的直接延续，从左主干发出后弯向肺动脉圆锥的左缘，随即进入前室间沟，沿前室间沟走行，绕过心尖，终止于心脏的膈面。其中大部分终止于后室间沟的下1/3(占60％)，一部分终止于心尖部或之前(占30％),少部分终止于后室间沟中1/3(占10％)，亦有部分与右冠状动脉的后降支吻合。前降支的起始部通常被左心耳所覆盖，随即走行于心脏表面心外膜下，偶有走行于心肌下的部分(心肌桥压迫的壁冠状动脉)，但在心尖部，无一例外均走行于心脏表面。前降支通常供应左室45%～55%的血液，右室前壁及室间隔前2/3的血液，沿途主要发出左圆锥支、对角支(左室前支)、前间隔支、右室前支。在不同体位的投影如图6-5所示。A.右前斜位+足位228B.蜘蛛位C.正位+头位D.左前斜30°+头20°229E.右前斜30°+头20°FF.后前位+足20°G.左侧位图6-5不同投照体位下左冠状动脉解剖（左侧图）和冠状动脉造影表现（右侧图）LCX.左回旋支；LAD.左前降支2301．左圆锥支（leftconusartery，LCA)前降支在肺动脉瓣水平向右心室胸肋面分支的一小分支．分布于肺动脉圆锥和右心室前壁，称为左圆锥支，亦称右室前支。此支常与右冠状动脉近端发出的右圆锥支(rightconusartery)相吻合形成Vieussens环，共同分布于肺动脉圆锥及右心室前壁：当左或右冠状动脉狭窄或闭塞时，此环是重要侧支循环之一。右冠状动脉优势明显时，左圆锥支较细小或缺如。2．对角支(diagonalbranches，D)或左室前支（leftanteriorventricularbranches，LAV)对角支是前降支以锐角形式向左侧发出的较大动脉分支，分布于左心室游离壁的前外侧，多数成人有3～5个对角支(占80％)，最多可达9支，口径粗细不等，完全没有对角支者很少见。一般近侧较粗大，分支也长，可达心脏钝缘；相反，远侧直径小，分支也短。当前降支发育较好时，对角支分支由近及远依次起于前降支的主干；当前降支分支少时，对角支的直径与前降支的直径相近，且多与前降支主干平行走行一段后再行至心脏钝缘(造影时极易混淆)。这类对角支一般开口于前降支的近端或上、中1/3交界处之前。前降支发出这种较大的对角支后，直径明显变小，而较粗的对角支沿途向两侧分出许多小分支。3.前间隔支(anteriorseptalartery，S)前间隔支多发自前降支，偶起源于左主干，呈直角方向进入室间隔的肌性部分。走行自前向后,多分布于室间隔的前2/3部分。前间231隔支的数目、大小、长短因人而异，极不一致。一般支数较多，有8～22支不等，以12～17支者多见。按其在前降支发出的先后称为第一、第二、第三……间隔支(S1、S2、S3…)。第一、第二间隔支较粗大，尤其是在原发性肥厚性梗阻型心肌病的病例中更为明显。前室间隔支走行于室间隔的内后下方，分布于室间隔的前2/3～3/4，其中第一间隔支最为重要，肥厚性梗阻型心肌病行化学消融间隔心肌治疗时，即将无水酒精注入此支。但第一间隔支血管分布与希氏束很近，也可能与希氏束血液供应有关，该血管受损伤时，容易出现高度房室传导阻滞。4．右室前支(rightanteriorventricularbranches，RAV)右室前支是前降支向右侧、右室前壁(右心室胸肋面)发出的数个小的动脉分支。可分为上右室前支与下右室前支，最多可达6支。第一右室前支分布于肺动脉圆锥处，亦称左圆锥支。右室前支直径较对角支明显细小，偶有直径较大的右室前支开口于前降支的上、中1/3处，跨过右心室胸肋面远达右心室前乳头肌部水平，甚至直接分布于右心室的前乳头肌上(冠状动脉造影时易与间隔支混淆)。（三）左回旋支(leftcircumflexbranch，LCX)与前降支延续于左主干不同的是，左回旋支几乎呈直角起自左主干，并沿左房室沟走行先向左，然后从前绕向后，终止于心脏的膈面。左回旋支在右优势型供应左心室15%～25%的血液，在左优势型供应左心室40%～50%的血液。左回旋支在房室沟内的长度，分布到左室后壁、侧壁的血管直径与数目均有较大变异。主要分支有钝缘支、左232室前支、左室后支、左房支或窦房结支。除钝缘支外，其余均可有可无。1.钝缘支(obtusemarginalbranch，OM)钝缘支由左回旋支的近侧端发出，沿着心脏钝缘向下行至心尖，分布于钝缘及相邻的左心室壁(左室后侧)。该支比较恒定，且较发达，可有1～3支，是冠状动脉造影辨认分支的标志之一。2.左室前支(leftanteriumventricularbranches，LAV)左室前支由左回旋支的起始段发出，分布于左室前壁的上部。多为1～3支，一般较细小，而起始于左回旋支近端、行向左下方并达到心脏钝缘的分支则较粗大。3．左室后支(leftposteriorventricularbranches,PL)左室后支为左回旋支在膈面的终末部分之一，可多达6支，亦可缺如，主要取决于冠状动脉的优势情况。房室结动脉起于此支。4．左房支(leftartialbranches,LA)左房支通常包括左房前支、左房中间支、左房后支。左房前支开口于左回旋支的起始段,向后走行，供应左房，主要分布于左房前壁和心耳部。约有40％的左房前支供应窦房结，此时特称窦房结支。左房中间支在钝缘支开口附近发出的较为常见。左房后支(左房旋支)，平行于旋支绕行左房侧壁。这些心房动脉都可以经前或经后跨过心脏中线，到达上腔静脉与右房的接合部。其中若有一支供应窦房结，则称窦房结动脉，该支为最大的心房支。5．Kugel动脉233Kugel动脉亦称房间隔前支(anteriorbranchofinteratrialseptum)或心耳大吻合动脉。此动脉出现率较高，约占93.03%。其中63.64％起自右冠状动脉，25.45％起自左回旋支，同时发生者占3.94％。平均外径为1.21mm。可为左房前支，亦可为窦房结动脉的分支。Kugel动脉在左回旋支近端1～2cm处发出，在主动脉根部后方走行。沿心房前壁到达房间沟下部，穿入房间隔内。此后约有66％的Kugel动脉穿过房间隔到达后十字交叉附近，24％的Kugel动脉穿过房间隔与右窦房结动脉吻合，8％在左房壁分支呈扇形分布。Kugel动脉为重要的侧支循环途径。见图6-6。ABC图6-6Kugel动脉234（二）右冠状动脉右冠状动脉(rightcoronaryartery,RCA)开口于升主动脉右前方的右冠窦内(约占94％)，约有6％开口于窦外。将右冠窦纵向三等分后，约有90％开口于中1/3部分。其开口直径范围在O.2～0.7cm之间，多在0.41～O.50cm之间。右冠状动脉开口距窦底的距离为8～26mm，其中65.2％在12～16mm之间。右冠状动脉发出后行走于右房室沟内，在肺动脉起始部与右心耳之间向右下行走，被较多的脂肪组织所包绕，通过心脏右缘至心脏膈面。在后室间沟与房室沟的交叉点(后十字交叉)附近分为左室后支和后降支(约占88.12％)。少数右冠状动脉只到达后十字交叉，(在膈面房室沟与后室间沟连接交叉处)，左房和左室后壁由左回旋支供血(约占7.24％)，极少数右冠状动脉终止于右室膈面或锐缘部而不达到后十字交叉(分别占2.58％、2.07％)。见图6-7、图6-8。图6-7右冠状动脉及其分支（左前斜位）235图6-8右冠状动脉及其分支（右前斜位）右冠状动脉供应左心室25%～35%的血液，右心房、右心室前壁与心脏膈面的大部分心肌。沿途分支为右圆锥支、右房动脉、右室前支、锐缘支、左室后支和后降支。见图6-9。图15-9右冠状动脉及其分支A.左前斜位30°；B.右前斜位30°AB2361．右圆锥支右圆锥支(rightconusartery，CA)为右冠状动脉向右室壁发出的第一分支，分布于右室肺动脉圆锥部前方，有时可与左侧同名动脉形成Vieussens环(见前述)。多为单支，且分布较恒定。右圆锥支可单独开口于右冠窦内(详见后述)。2．右房动脉右房动脉(rightatrialartery，RA)从右冠状动脉发出者占60.9%,其余39.1%起自左回旋支。其中相对恒定的一支是右房前支(rightanterioratrialbranch)。右房前支是右冠状动脉的第二分支(第一分支为圆锥支)，它发出分支供应右房前壁和右心耳，亦可延伸至上腔静脉开口处供应窦房结，故又称窦房结动脉(sinusnodeartery)，通常也是右心房动脉最大的一支。此外，还有起源于锐缘部和心脏膈面的右冠状动脉心房分支，分别称为右房中间支(rightintermedianatrialbranches)和右房后支(rightposterioratrialbranches)，供应右房侧壁和后壁。3．右室前支右室前支(rightanteriorventricularbranches，R