病态肥胖产妇剖宫产麻醉管理-2011-03

病理性肥胖产妇剖宫产麻醉管理概述一般产妇剖宫产麻醉管理病理性肥胖产妇剖宫产麻醉管理产科麻醉并发症一般产妇剖宫产麻醉管理剖宫产指征反复试产产程过长试产失败难产先露异常横产式臀先露多胎妊娠胎儿窘迫疾病恶化先兆子痫心脏疾病肺部疾病出血前置胎盘胎盘早剥麻醉选择区域麻醉全身麻醉局部麻醉围麻醉期—产妇体位腔静脉受压子宫胎盘血流灌注的3个机制静脉回心血量CO和BP子宫静脉回流受阻子宫静脉压与子宫动脉灌注压主动脉或髂动脉受压子宫动脉灌注压力围麻醉期–产妇体位避免腔静脉受压KinsellaSM.Editorial.Lateraltiltforpregnantwomen:why15degrees?Anaesthesia2003,58:835-7血小板计数常规产时血小板计数检查不能减少产妇麻醉并发症可疑的先兆子痫或凝血障碍子痫-plt80×109/LMoodleyJ,etal.BrJObstetricsandGynaecology,2001,108:378–82.预防误吸麻醉诱导前2h应用清洁液固体食物禁食6–8h以下情况禁食时间更长病态肥胖，糖尿病，困难气道胎心率图异常抗酸药，H2受体拮抗剂和灭吐灵（甲氧氯普胺）减少产妇并发症剖宫产麻醉措施(1)患者仰卧位，右臀垫高将子宫推向身体左侧预先吸入100%O23–5min准备手术按压环状软骨，采用快速顺序诱导propofol,2mg/kg(orthiopental4mg/kg)succinylcholine,1.5mg/kg合并低血容量或哮喘患者以氯胺酮1mg/kg代替硫喷妥钠剖宫产麻醉措施(2)只有根据PETCO2图确定气管导管位置后方可开始手术避免过度通气(PaCO225mmHg)，因其可以减少子宫血流而且可以引起胎儿酸中毒剖宫产麻醉措施(3)麻醉维持采用0.75MAC低流量吸入麻醉，50%N2O与50%O2混合气体间断给予肌松药(美维库铵，阿曲库铵，顺式阿曲库铵或罗库溴铵)剖宫产麻醉措施(4)胎儿娩出后，20–30U/L缩宫素静脉滴入然后将N2O浓度增加70%，并且（或）加用静脉麻醉药：propofolopioidbenzodiazepine剖宫产麻醉措施(5)如果子宫收缩不良,应该使用阿片类药物，并停用吸入麻醉药也可肌注0.2mgMethylergonovine(Methergine,甲基麦角新碱)，但会使血压升高15-MethylprostaglandinF2(Hemabate),0.25mg肌注剖宫产麻醉措施(6)吸引胃内容物以减少误吸风险手术结束时,拮抗肌松药残余作用，拔除胃管，患者清醒时拔管以减少误吸产科手术室配备困难气道箱配备常用的不同类型及型号的硬质喉镜片喉罩各种规格的气管导管气管导管引导装置逆行导引插管装置至少一种紧急无创通气装置纤维光学插管装置紧急有创性气道装置(e.g.环甲膜穿刺术)呼气末二氧化碳监测仪局麻药和血管收缩剂病理性肥胖产妇剖宫产麻醉管理病理性肥胖美国国家卫生研究院肥胖分级Ⅰ度：BMI30～34.9kg/m2Ⅱ度：BMI35～39.9kg/m2Ⅲ度：BMI＞40kg/m2病理性肥胖（morbidobesity）BMI＞40kg/m2BMI＞35kg/m2并伴有明显合并症病理性肥胖产妇产科风险手术时间延长、术中及产后出血、子宫内膜炎、伤口感染新生儿先天畸形、早熟、死产、难产产妇死亡率肥胖是麻醉相关的产妇死亡率重要危险因素住院费用肥胖产妇护理费用与BMI成正比肥胖是生育人群最大威胁之一病理性肥胖与OSAHS肥胖患者多患有OSAHS，80%～95%的OSAHS患者术前没有被诊断出来，可采用多导睡眠描记法快速诊断和持续正压通气（CPAP)治疗出现以下症状应怀疑睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)BMI35kg/m2颈围16英寸(40.64cm)频繁/大声打鼾睡眠中呼吸暂停睡眠中频繁憋醒白天严重嗜睡麻醉前评估气道评估Mallampati分级张口度颈围牙齿情况甲颏间距下颌前移是否受限麻醉对肥胖产妇气道的影响肥胖孕妇的解剖变化使困难插管、低氧血症风险增加镇静催眠药、阿片类药物可加重上呼吸道梗阻，甚至诱发或加重呼吸暂停仰卧位、使用吸入麻醉药、肌松药导致FRC进一步减少，导致低氧血症分娩镇痛(1)准备建立静脉通道，必要时行中心静脉穿刺置管选择适当袖带上臂过粗者可以采用前臂必要时做有创监测方便血气分析穿刺体位采取坐位，B超有助于识别棘突间隙分娩镇痛(2)硬膜外间隙确定常难以预测，可借助B超腰硬联合分娩镇痛代替传统硬膜外镇痛导管移位坐位穿刺置管改侧卧后再固定导管不慎穿破硬脊膜蛛网膜下腔镇痛分娩镇痛(3)产妇有镇痛要求即可开始实施分娩镇痛产房配备应急的人力和器械困难气道的设备随时可用产妇和新生儿心肺复苏设备随时可用分娩镇痛方法静脉药物镇痛局部麻醉镇痛吸入麻醉镇痛经皮电刺激（TENS）针刺水疗精神疗法局部和区域阻滞技术局部浸润（Localinfiltration）阴部阻滞（Pudendalblock）宫颈旁阻滞（Paracervicalblock）椎旁阻滞（腰交感阻滞，lumbarsympatheticblock）硬膜外阻滞（腰、骶，Epidural,lumbarorcaudal）蛛网膜下腔阻滞（Spinal）腰硬联合阻滞（CSE,Combinedspinal-epidural）区域镇痛对胎儿/新生儿的影响子宫血液灌注良好严重的低血压：可能对胎儿造成危害局麻药毒性：非常罕见的副作用胎心（FHR）变化周期性变慢（由于区域镇痛导致母体儿茶酚胺水平下降）Apgar评分和酸碱平衡状态不受影响现有药物对新生儿神经行为学影响尚缺乏研究PCEA推荐方案负荷剂量0.125%布比卡因+芬太尼25g,8-15ml持续剂量0.04-0.065%布比卡因+芬太尼2g/ml5-15ml/hr追加剂量5-10ml锁定时间15minNielsenetal.AnesthAnalg,1996,83:742–6Palmeretal.AnesthAnalg,199,88(3):577-81Rileyetal.Anesthesiology,1999,A1054Eberleetal.AmJObstetGynecol,1998,179:150-1550102030NielsenPalmerRileyEberleCSEEpidural%*CSEvs.Epidural镇痛后胎儿心率变化胎儿心动过缓的原因疼痛缓解－循环肾上腺素减少－子宫张力增加－子宫血流减少－胎儿心动过缓一旦胎心缓慢，应立即处理子宫左倾改变产妇体位给氧停用缩宫素！硝酸甘油：400µg舌下含服或100µgiv特布他林（舒喘灵）：0.25mg皮下注射治疗低血压：静脉给予麻黄碱剖宫产麻醉麻醉目标防止误吸如无禁忌首选椎管内麻醉准备（人员、设备、监测和体位）仔细评估和管理呼吸道减少心血管应激，积极处理高血压慎用椎管内、口服或者静脉阿片类药物麻醉选择剖宫产麻醉蛛网膜下腔麻醉硬膜外麻醉腰硬联合麻醉全身麻醉蛛网膜下腔麻醉起效快、效果可靠和使用率高穿刺困难、局麻药扩散过广、血流动力学不稳定和不能延长麻醉时间产妇臀部过大形成头低位，导致局麻药头侧扩散过快硬膜外麻醉优点追加药物延长阻滞时间、减少运动过度阻滞、血流动力学较稳定和可用于术后镇痛椎管内麻醉穿刺失败与产妇BMI有显著相关性阻滞平面高度与BMI和体重成正比，而不是身高StrumEM,etal.AnesthAnalg,2004,99:1848-53腰硬联合麻醉麻醉效果快速而满意延长阻滞时间血流动力学较稳定可用于术后镇痛腰硬联合麻醉布比卡因(重比重)肌力恢复到T10(min)15mg12mg7.5-8.0mg+硬膜外25mg6.6mg+3.3µg舒芬太尼162.1±33.8140±16.5146±43.9110±27等比重，92±24高比重低剂量布比卡因DeSimoneCA,etal.Reganesth,1995,20:90-4ChoiDH,etal.ActaAnaesthesiolScand,2000,44:214-9VercauterenMP,etal.Anesthanalg,1998,86:989-93LangesaeterE,etal.Anesthesiology,2008,109:856-63腰硬联合麻醉药物腰麻硬膜外麻醉局麻药芬太尼吗啡布比卡因9-12mg15-35µg0.1mg2%利多卡因＋8.4%碳酸氢钠(10ml/1ml)50-100µg3.75mg最佳用药方案DahlJB,etal.Anesthesiology,1999,91:1919-27低血压预防低血压可以影响子宫和绒毛间血流，引起胎儿缺氧、酸中毒和新生儿抑制扩容治疗，积极的治疗或预防性使用升压药减少腰麻用药量与麻黄碱相比，用去氧肾上腺素改善产妇血流动力学和胎儿酸碱值更有效NganKeeWD,etal.AnesthAnalg,2008,107:1295-302布比卡因低血压发生率12mg9mg6.6mg+3.3µg舒芬太尼70%；LR1000preload，10mg麻黄碱58%；LR1000pre/500post;15mg麻黄碱33%；LR1000pre,5006%starch;5mg麻黄碱低血压的预防NganKeeWD,etal.Anesthesiology,2009,111:210-1TsenLC,etal.Jclinanesth,2000,12:378-82SarvelaPJ,etal.AnesthAnalg,1999,89:1257-62疼痛阿片类复合非甾体类抗炎药更有效瘙痒静注4mg纳布啡恶心呕吐静注50mg赛克利嗪（Cyclizine哌嗪类抗组胺药）比8mg地塞米松效果更好寒颤静脉应用杜冷丁25mg、可乐定150µg、多沙普仑100mg、酮色林10mg（5-羟色胺2受体阻断药）或阿芬太尼250µgWilder-SmithCH,etal.AnestheAnalg,2003,97:526-33SzarvasS,etal.JClinAnesth,2003,15:234-9全麻诱导（1）将患者的肩背部和头部垫高，使胸骨切迹与外耳道在同一水平线颈、肩和胸部合适的体位是插管成功的关键全麻诱导（2）头高25º，吸纯氧至少3min或做4次深呼吸面罩通气或气管插管困难的危险因素Mallampati分级≥3级颈围≥40cm下颌前移受限严重的OSAHS孕妇肥胖、胸部前后径增加、气道水肿和胸颏间距减少会增加困难插管的风险全麻诱导（3）可采用清醒纤支镜气管插管上呼吸道表面麻醉，谨慎给予镇静镇痛药物使用插管型喉罩（ILMA）具有较高的插管成功率RahmanK,etal.Anesthesia,2005,60:168-71麻醉维持用药量根据去脂体重计算去脂体重=125%理想体重谨慎使用中长效阿片类药物肌松药可选择司可林（1.0-1.5mg/kg，不超过200mg）麻醉苏醒、拔管和恢复是至关重要的阶段LemmensHJ,etal.AnesthAnalg,2006,102:438-42全身麻醉催产素使用三原则3IU负荷剂量催产素（快速输入，非冲击剂量，慢于15秒）3分钟评估间隔（若子宫张力不足，静注3IU补救剂量催产素）3倍总量催产素（初始剂量+2补救剂量）3IU维持剂量催产素（3IU/L以100mL/h输注）维持8小时当发生子宫持续收缩乏力时，选择3种药物（麦角新碱、卡前列素和米索前列醇）TsenLC,etal.IntJObstetAnesth,2010,19(3):243-5术中及产后出血危险因素产后出血预测指标OR值P胎盘滞留产前出血多胎妊娠绒毛膜羊膜炎妊高征羊水过多年龄20年龄＞40经产妇剖宫产初产妇剖宫产阴道分娩，年龄20