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病情观察和危重患儿的抢救及护理安阳市妇幼保健院儿科重症医学科刘杰2013年8月体检：从头到脚一、一般情况二、神经系统三、呼吸系统四、循环五、腹部情况六、四肢一、一般情况的观察1、发育与体型婴儿及新生儿指标包括：体重、身高、坐高、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪厚度等：体重：儿科用药剂量及液体量小要求准确，患儿穿着较厚，特别是冬天，测量体重时应酌情减去衣服的重量，这对以后的治疗起到致关重要的作用。ICU日常护理中，要对新生儿每日称体重，连续定期监测体重，发现体重增长过多或不足，追寻原因。新生儿特殊生理特点：生理性体重下降，生后第一周内由于摄入不足，水分丧失，及排出胎粪，体重暂时性下降3%-9%，约在生后3-4日达到最低点，以后逐渐回升，常于第7-10日恢复到出生时的水平，体重下降超过10%或于第10日体重未恢复到出生时水平，则为病理状态。身高：公式身高（cm）=年龄（岁）×7+70，明显的身材异常往往由甲状腺功能减低，生长激素缺乏，营养不良，佝偻病引起。头围：经眉弓上方，枕后结节绕头一周的长度，与脑和颅骨的发育密切相关，出生32-34cm，1岁46cm，2岁48cm最常见，头围增长超常提示脑积水。颅逢：颅逢过早闭合，脑发育障碍，婴儿颅缝未闭见于脑积水，颅内占位性病多。囟门：前囟为菱形，对边中点连线长度为1.5-2cm，1-1.5岁闭合，后囟为三角形间隙，生后6-8周闭合。前囟触诊时可感觉到与额骨和顶骨相比略有下陷，前囟张力紧张多见于新生儿缺血缺氧性脑病及颅内出血。口腔：注意口唇颜色，口腔粘膜，是否有不易脱落白斑，提示真菌感染，鹅口疮，观察上腭，是否有腭裂。2、饮食与营养状态注意观察患者的食欲、食量、进食后反应饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食。营养状态：根据皮肤的光泽度，弹性，毛发指甲的润泽程度，皮肤脂肪的丰满程度，肌肉的发育状况等综合判断。是判断机体健康状况、疾病程度及转归的重要指标之一。临床上分为良好、中等、不良。3、面容与表情疾病及情绪的变化引起面容与表情的变化。典型有以下几种：（1）急性病容：表现为表情痛苦面颊潮红，呼吸急促，鼻翼扇动。（2）慢性面容：而色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，消瘦无力，见于慢性消耗性疾病。一般见于感染性疾病，如肺炎球菌肺炎的患者。（3）二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病患者，（4）贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡。表情疲惫无力，还有甲状腺功能亢进面容，满月面容，脱水面容以及面具面容。4、体位分为自主体位，被动体位，强迫体位。5、姿势与步态6、皮肤与粘膜：主要观察皮肤颜色红润；黄染提示新生儿黄疸，有无皮疹.出血点.瘀斑；弹性（提起腹直肌旁皮肤于放开后观察展开情况，若展平慢为弹性欠佳），皮肤脂肪的厚度（在腹部脐旁，乳头腺上，以手捏起该处脂肪层并量其上缘的厚度，若厚度0.8~0.4cm为Ⅰ度营养不良）。二、生命体征的观察1、体温新生儿生下体温低，特别是早产儿体温35以下需及时保温复温，婴幼儿体温骤升38.5℃-40℃易出现高热惊厥发生。2、各年龄阶段小儿呼吸和脉博频率年龄呼吸（次/分钟）心率（次/分钟）新生儿40-45120-1401岁以下30-40110-1302-3岁25-30100-1204-7岁20-2580-1008-14岁18-2070-90参考值年龄正常小儿肝界新生儿右锁骨中线肋缘下1-2cm处于触及婴幼儿右锁骨中线肋缘下1cm触及4-6岁肋缘下肋弓齐处可触及3、血压新生儿：收缩压60-70mmHg，收缩压的2/3为舒张压，平均动脉压≥胎龄，儿童：收缩压=80+年龄×2（mmHg）。4、经皮血氧饱和度正常85-98%，吸氧时88-94%。5、血气分析了解婴儿血液气体分析与酸碱平衡的状态的判断，是急救医学的重要内容。6、尿量的观察新生儿1-3ml/kg/h,成人1500ml/24h在进液量足够情况下尿量1ml/kg.h考虑肾衰竭。三、神经系统的观察1、主观评估分为三类：嗜睡，最轻度意识障碍；意识模糊；昏睡，昏迷程度分为浅昏迷，对强疼痛刺激尚有轻微反应，吞咽.咳嗽尚存在，深昏迷对任何刺激均无反应（睫毛反射的消失，其它保护性反应均消失）。2、工具评估可用Glasgow昏迷量表的总分来描述患者的意识程度，改良的（新生儿和儿童Glasgow昏迷量表）3、婴幼儿及新生儿观察肌张力肌张力低下见于病情危重患儿，肌张力增高多见于新生儿缺氧缺血性脑病，同时伴有不同形式惊厥。抽搐：典型表现：突然意识丧失，头向后仰，面部及四肢肌肉强直性或阵挛性收缩眼球固定，上翻或斜视，牙关紧闭，局限性抽搐；表现为呼吸吸暂停，两眼凝视、反复眨眼、咀嚼、一侧肢体抽动。3、瞳孔的观察（1）、瞳孔的形状、大小和对称性正常情况瞳孔是圆形，位置后中，边缘整齐，两侧等大等圆。直径为2-5mm。瞳孔缩小指直径小于2mm，如果直径小于1mm称针尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小提示同时侧小脑幕裂孔疝早期。双侧缩小，见于有机磷农药中毒。（2）、变大大于5mm称为瞳孔散大。一侧瞳孔扩大固定扩大，提示同侧颅内血肿或脑肿瘤等颅内病变，双侧瞳孔散大，见于颅内压增高，濒死状态。（3）、对光反应瞳孔大小不随光线刺激的变化而变化时，称瞳孔对光反应消失，见于危重或深昏迷。四、呼吸道的观察及安全管理呼吸衰竭：指累及呼吸中枢和/或呼吸器官的各种疾病导致呼吸功能衰竭，出现低氧血症，或低氧血症与高碳酸血症并存，并由此引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征，血气分析：PaO260mmHg或spO290%伴或不伴有PacO250mmHg.需要呼吸器管理者，拍背吸痰，记录分泌物的量。胸部物理治疗：目的，去除和预防分泌物的积聚，使肺组织再扩张，并预防肺泡塌陷和改善呼吸运动。吸痰注意事项：（1）压力，成人40—53.3kPa.儿童40kPa（2）插入时不可有负压。（3）左右旋转并向上提拉的手法，（4）每次15秒叩击胸背的方法：（1）手叩击法。腕关节用力快速的做屈和伸的运动，悬手腕保持轻松，沿着胸腔的外廓由上而下，由边缘到中央，有节律地拍叩，自外周向肺门轮流反复击拍，速度100-120次/分。对于患有心力衰竭，休克.严重的低氧血症，严重心律失常，颅内出血，或出生体重在1000克以下的新生儿，往往不能耐受胸部物理治疗，慎用，监测面色，心电监护。（2）手指叩击法。（3）面罩叩击法。封闭其进出气孔使入密闭。肺门体表投影第2-4肋间隙之间，后背肩胛骨的联线，频率100-120次/分。手抬高距胸壁2-5cm，以胸部产生适当的震动为度。（4）振动排痰机注意事项：（1）新生儿进行胸部物理治疗，应在喂奶前或喂奶至少1小时后治疗，避免用食后发生吐奶而吸入气道出现窒息危险。（2）叩击时绝勿叩在骨实处及脏器处，脊柱，胸骨或腹部。（3）翻身，仰卧—左侧卧45—仰卧—右侧卧45，每小时翻身1次，配合体位引流，头高脚低位或头低脚高位。气道的安全管理一、恰当地插管固定二、有效的肢体约束三、合理使用镇静剂四、规范的操作五、加强沟通六、合理的人员安排七、加强业务学习八、适时拔管撤机意外脱管的判断（一）、直接证据气管插管直接脱出口腔或气管切口（二）、间接证据导管外露增加呼吸机持续报警经皮血氧饱和度下降气囊充气状态下，患儿可发声五、循环系统的观察（一）、心脏的评估视诊：心前区隆起、心尖搏动触诊：心前区搏动、震颤、心包摩擦感叩诊：心脏浊音界听诊：心率、心律、心音、杂音（二）心电图、心电监护（三）、体循环灌注1、脉搏的评估2、毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）六、腹部的观察望诊：腹外形（腹部隆起、板状腹、舟状腹）腹壁检查：表浅静脉（上、下腔静脉、肝静脉堵塞时，静脉怒张）；脐部观察有无渗血、渗液，脐疝等。触诊：是重要检查步骤(包块、压痛、反跳痛、肌紧张叩诊：了解腹胀是因为气体或液体等情况。听诊：肠鸣音2-4次/分七、心理状态的观察八、特殊检查或药物治疗的观察1、特殊检查和治疗后的观察2、特殊药物治疗患者的观察3、液体治疗监测神经系统监测：意识水平监测，（观察意识反应。瞳孔，肌张力，每4小时记录一次。测头围，颅内压监护。循环系统监测：心率、心律、血压、有创动脉血压，中心静脉压呼吸系统监测：呼吸频率.节律，听诊呼吸音，呼吸机监测，潮气量.每分钟通气量.顺应性等。各种监测：1、肾功能、血、尿等。2、体温监测。3、监侧血糖：2.2-7mmol/l4、记出入量（包括所有静脉入量和口服量）尿量和其他损失量。5、其他监测：温度、婴儿培养箱温度.湿度.各种监护仪确保运转正常和报警处于工作状态。其他方面成人还需注意心理护理复苏囊的使用注意事项：1、抬高头肩部，使咽后壁，喉，气管成直线。2、胎粪吸入先吸净口鼻腔分泌物，再进行正压通气。3、使用自动充气或气囊的面罩进行常压给氧，不是绝对可靠的。4、大小合适的气囊，新生儿200-750ml，年长儿750ml。5、盖好口鼻，不要在面部用力压面罩，太大压力擦伤面部，小心不要放手指或手在婴儿眼睛上。6、压力指证心率、肤色和肌张力的改善，面罩与面部是否密闭和胸廓起伏，新生儿频率40-60次/分，婴幼儿30-40次/分。7、胸外接压双指法、拇指法，位置剑突和两乳头连线之间，按压深度前后胸直径1/3左右，按压时手指不能离开胸部。谢谢大家！