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微量泵及ICU常见药物的应用咸宁市中心医院ICU郑恒微量泵工作原理：以恒定压力作用于注射器的活柱上，当活柱受压时，液体通过输液管道流入血管。特点：定时控制药物用量保证药物的最佳血药浓度剂量准确、微量持续、给药均匀等特点。速率0.1ml/h-1200ml/h(每级0.1ml/h,1000ml/h以上每级1ml/h)50ml注射器快速推注1200ml/h50ml注射器注意：微量泵慢速给药时会存在针筒活塞爬行和流速波动的问题，也就是说部分时间针头处存在流速停止的现象，这时就会出现针头回血和凝血堵塞，在微量泵泵药同时用吊瓶输盐水，才能保持输液通畅。微量泵速度3ml/h时候，基本就不会堵管可以不用另外滴注盐水。微量泵速度从0.1ml/h到1200ml/h的波动范围，从机械学原理上看如每次调0.1ml/h的微调是不准的，至少要0.5ml/h级别调整才能保证准确性，1-5ml/h调整级别是比较科学的微量泵的用途保证半衰期特别短，需要精确控制剂量的药物的准确输注速度防止输液过多，过快。微量泵的临床应用1.控制患者的输液速度(特别是在严格控制液体入量时)许多输液泵可以检测液态的流速。2.静脉高营养，帮助严格执行补液计划。3.输注具有潜在毒性的药物(如：化疗药，肝素，胰岛素和血管加压素）。4.保留血管内监护用导管（特别是动脉导管）。Ⅱ．ICU常用药物的应用及配制技巧：血管活性药物“量化”的含义：心血管活性药物的量化应用就是给治疗规定下一个比较固定的模式和有一个精确的用药量的概念。一般以μｇ/kg·min来计算药物的剂量计算和配制：要使μg/kg.min=ml/h配制方法:将kg×3的药物剂量(mg)稀释为50ml,则1ml/h=1μg/kg.min药物剂量改为kg×6则1ml/h=2μg/kg.min药物剂量改为kg×1.5则1ml/h=0.5μg/kg.min假设某人体重60kg，系数为K，走速为αml／h，溶液体积为50ml，每小时进入体内药量为Ｆ（mg／h）。那么所选药物剂量m=60K（mg），药物浓度C=1.2K（mg／ml）。F=α*C=1.2K*α（mg／h）→0.02K*α（mg／min）→每公斤体重每分钟药量F1=1／3000*K*α（mg／kg.min）→1／3*K*α（μg/kg.min）∵μg/kg.min=ml/h∴1／3*K*α=α→K=3多巴胺（Dopamine)多巴胺可以兴奋多巴胺受体、β受体、α受体。多巴胺对不同受体兴奋的程度呈明显的剂量依赖性。常用于治疗各种休克、低血压。中剂量通过正性肌力作用，用于心力衰竭、低心排量综合征。小剂量用于少尿、早期急性肾功能衰竭等。小剂量＜5μｇ/kg·min（＜5ml/h）时，以兴奋多巴胺受体为主，产生肾脏、肠系膜血管，冠状动脉、脑血管等内脏血扩张作用，肾血流量增加、尿量增加。多巴胺在５～１０μｇ/kg·min，（5~10ml/h）多为β受体兴奋作用，使心肌收缩力加强，心排血量增加，收缩压升高，心率加快。用量＞１０μｇ/kg·ｍｉｎ（10ml/h）兴奋ａ受体为主，使外周血管及内脏血管的收缩，血压升高。一般情况下，如果多巴胺的用量已经达到或超过２０μｇ/kg·min（20ml/h）而升血压的作用不佳时，应及时加用第二种正性肌力药物配制法kg×3配成50ml此法配制的多巴胺溶液浓度较高，必须在有微量泵的情况下、最好由中心静脉给药。主要兴奋心脏的β受体，对α受体仅有微弱兴奋作用，明显增加心肌的收缩力，而增快心率的作用相对较弱；2～10μｇ/kg·min增加心肌收缩力，有良好的增加心排血量的作用，作用强度与剂量呈正相关。多巴酚丁胺(Dobutamine)多巴酚丁胺对外周血管的收缩作用轻微，不增加肺血管阻力，这与其兴奋β2受体引起血管扩张有关。常用于治疗休克、低血压、心力衰竭、少尿等低心排量综合征，对于伴有肺动脉高压或以右心功能不全为主的低心排量综合征的病人更为适用。多巴酚丁胺的用量可以超过多巴胺的用量，而不出现明显的α受体的强烈缩血管作用。配制法kg×3配成50ml应用时从小剂量开始，根据病情变化和作用效果逐渐增加剂量，当达到预期效果后应稳定剂量。一般剂量不超过15～20μｇ/ｋｇ·min。当病情好转后应稳定、逐渐地减量。对α受体有很强的兴奋作用。对β受体也有一定的兴奋作用。表现为较强的血管收缩作用和心脏的正性肌力作用。去甲肾上腺素可增加心室做功，收缩肾脏、肠系膜等内脏及外周血管系统。去甲肾上腺素（Nofadrenaline）在分布性休克时，如果休克的主要原因是循环阻力降低，为了增加外周阻力，便有很强的应用去甲肾上腺素的指征。如休克是因为心输出量的减少，外周阻力已明显升高，则不应使用去甲肾上腺素。在感染性休克时，去甲肾上腺素在增加灌注压及内脏器官氧输送的同时，并不引起氧耗量的增加，可明显改善组织灌注，增加尿量。配制法Kg×0.3配成50ml1ml/h=0.1μg/kg·min。常用剂量为0.1～2μｇ/kg·min，起始剂量为0.1μg/kg·min。α受体阻滞剂，扩张小动脉，血压下降。降低肺血管阻力，用于低排高阻型休克。酚妥拉明（Phentolamine）配制法kg×0.3配成50ml0.2~5ug/kg.min直接扩张周围血管，以扩张静脉为主。主要减轻心脏前负荷。用于心力衰竭和高血压治疗。可明显减少左心室的充盈压力、降低心室壁张力、降低心肌氧耗量，缓解心绞痛。硝酸甘油（Nitroglycerine）硝酸甘油扩张冠状动脉，使冠状动脉血流量明显增加、心肌供氧明显增加，可以改善缺氧心肌的代谢、使心功能改善、心排量增加。硝酸甘油用于创伤病人和外科大手术后的病人有心肌供血不足的表现（心排出量下降、尿量减少、S-Ｔ段下降或Ｔ波倒置、心动过速或传导阻滞等）大血管手术后、冠状动脉架桥术后和术前即有心室肥厚伴劳损的心脏术后病人均可常规应用硝酸甘油，以保护和改善其心功能。配制法kg×0.3配成50ml0.1～5μg/kg·min，由小剂量开始给药，注意开始用药时病人的心率和血压变化。用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后静脉滴注，开始剂量为5μg/min（1ml/h），最好用输液泵恒速输入。用于降低血压或治疗心力衰竭，可每3～5分钟增加5μg/min，如在20μg/min时无效可以10μg/min递增，以后可20μg/min。一般推荐剂量是10-200ug/min,甚至可以用到400ug/min（1）10mg/微量泵加至50ml3ml/h泵入=10ug/min；（2）15mg/微量泵加至50ml2ml/h泵入=10ug/min；（3）30mg/微量泵加至50ml1ml/h泵入=10ug/min。30mg/微量泵加至50ml1ml/h泵入，这个最不科学，因为它的剂量往往到了后面都只能零点几到1毫升往上调，前面说了这个微调微量泵不敏感，而且不好计算，又容易堵管，而且往往泵十几个小时还泵不完，造成浪费，而且液体配置太久不更换不好。从这个观点出发1和2都是可以接受的，但是，1和2相比，2更有优势，因为方法2一般到后面15mg基本可以维持12-16小时，不再续泵留一些时间给巯基恢复（大家尽量不要去犯连续24小时甚至48小时泵入硝酸甘油的错误），而大多数1都要续一组。另外，真正初始剂量应该再减半，按方法2，即5ug/min，15mg/微量泵加至50ml1ml/h泵入，观察15分钟就调到2ml/h，既不违反说明书减少纠纷，又快速达到疗效。能直接松弛小动脉和小静脉的平滑肌，同时降低心脏的前后负荷。常用于高血压危象、高血压脑病等。用于心力衰竭。硝普钠（SodiumNitroprusside）用于低排高阻性的心功能不全病人。体外循环心脏手术后病人，末梢循环不良时可加用硝普钠改善组织灌注。临床上经常用于已经使用了较大剂量的多巴胺或多巴酚丁胺的病人以抵消其α作用。有明显松弛支气管平滑肌的作用，临床上用于治疗支气管哮喘。配制法kg×0.3配成50ml常用剂量为0.1～5μg/kg·min，避光静脉泵入。体重kg×3所得总量（mg）的1/3，加生理盐水或5%GS稀释至50ml，则每小时推注1ml，硝普钠用量为0.33μg/kg·min。硝普钠个体差异较大，应用时应由小剂量开始，根据病人具体情况调整剂量。硝普钠的起效时间很短，禁用手静脉推注，以防发生血压骤降、心搏骤停等危险。乌拉地尔用于治疗高血压危象(如血压急剧升高)，重度和极重度高血压以及难治性高血压。用于控制围手术期高血压。5ml：25mg配制法kg×3配成50ml体重kg×3所得总量（mg）的2/3，加生理盐水或5%GS稀释至50ml，则每小时推注1ml，乌拉地尔用量为0.67μg/kg·min。100mg乌拉地尔稀释到50ml。静脉输液的最大药物浓度为每毫升4mg乌拉地尔。输入速度根据病人的血压酌情调整。初始输入速度可达2mg/min（约30ml/h），达到目标血压后，维持给药速度为9mg/h。常用药物计算剂量实际用量多巴胺180mg180mg多巴酚丁胺180mg180mg去甲肾上腺素18mg20mg硝酸甘油18mg5mg、10mg、15mg、20mg硝普钠60mg50mg乌拉地尔100mg100mg胺碘酮Ⅲ类抗心律失常药适用于下列情况：房性心律失常伴快速室性心律；W-P-W综合征的心动过速；严重的室性心律失常。万人迷，好药、安全，似乎既治不好病也治不死人（真的么？？？）胺碘酮的用法也很简单，150mg（1支）加入20ml溶液缓慢静推20分钟以上，可用微量泵60ml/h推注，然后用300mg加至50ml溶液微量泵泵入4ml/h，一日口服加静脉总量不超过1200mg。（负荷量5mg/kg，20~120min内，维持量600~800mg/24h）60岁女性病号，既往风心病史5年，反复心悸3日，乏力食欲差，下肢水肿入院，心电图心房纤颤——毫无创意的病例，予以150mg胺碘酮加入20mlNS缓慢静推，然后300mg加入NS50ml微量泵5ml/h泵入维持6小时后改2.5ml/h。死法1：胺碘酮既是复律药物，也是维持心率的药物，那么房颤超过48h，可以直接复律吗？病人复律了，但是脑栓塞了，死了。死法2：胺碘酮可以加在NS里面吗？不可以，部分说明书甚至写了用5%等渗GS，禁用NS配置。因为胺碘酮为苯环上二碘取代，一般来说碘取代物不稳定，容易发生自发脱碘降解变质。在水溶液中会发生不同程度的降解。偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解（苯环上的碘离去属于SN1反应）；而5%GS相对NSPH低。其次，由于NaCl溶液中的氯离子将随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上去，生成苯环上氯取代产物而产生沉淀。如果使用等渗生理盐水配制可以看到沉淀物生成，当静脉注射时会产生严重后果，故临床使用胺碘酮注射液时应使用5%葡萄糖配制。死法3：病人用后，电解质出来——低钾血症，诱发室颤了。死法4：看原先心电图QTC明显延长，诱发室颤了。死法5：看原先心电图预激并房颤，预激并房颤起码不宜使用，指南上推荐的是普鲁卡因胺（但是很难找到该药哦）。死法6：本来就心衰，一用心衰加重。死法7：本来血压就低，用完休克了。死法8：建议病人去做射频，可是病人做失败了，原因是用了胺碘酮，药物还没代谢完全，不宜做射频，手术变得不顺利，病人死在台上，家属回头找你。几种潜在的纠纷风险死法9：甲亢病人，如果此人甲亢，并发房颤，注意胺碘酮可能会引起甲亢危向。死法10：如果此人肝功已经明显异常，谨慎使用胺碘酮。死法11：正在口服地高辛，未减量，易引起地高辛中毒。死法12：正在使用辛伐他汀，未减量，易引起肌溶解。死法13：正在使用华法林，未减量，易引起脑出血。自加用本品后4～6天，持续至停药后数周或数月。盐酸利多卡因适用于急性心肌梗死或复发性室性快速性心律失常治疗；心室颤动复苏后防止复发。亦可用于洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。对室上性心律