吞咽障碍的评估

第三节吞咽障碍的评估AssessmentofDysphagia康复科刘书慧导课大纲要求掌握：吞咽障碍的筛查方法；与吞咽有关的口颜面功能评估；摄食-吞咽过程的评估了解：吞咽障碍的主观评估；吞咽障碍仪器检查；吞咽障碍评价流程目录一、吞咽障碍的主观评估二、吞咽障碍的客观评估※三、摄食-吞咽过程的评估※四、吞咽障碍的仪器检查Section3AssessmentofDysphagiaOne、SubjectiveAssessmentofDysphagia（一）主诉和现病史（二）病史询问（三）营养状态（四）心理问题第三节吞咽障碍的评估一、吞咽障碍的主观评估患者男,53岁。入院时主诉进行性体重减轻已经持续2年，进食时咽有异物感，食物梗在咽喉部，尤其是固体食物，需要反复多次吞咽，咳嗽或清嗓动作增加，饮水后有些好转，由于需要许多时间用于进餐，容易疲劳，已经影响到生活。第三节吞咽障碍的评估一、吞咽障碍的主观评估延髓肿瘤切除术后二月余来我院接受吞咽障碍治疗。“高血压病”病史十余年，血压控制可，否认糖尿病及心脏病史，否认药物过敏史。MRI诊断为脑干延髓部位肿瘤切除。接受吞咽障碍治疗前评估，发现患者口腔期和咽期均存在明显障碍，气管切开并存在获得性肺炎，基本情况非常差，心理问题严重。因患者肺炎严重，短期内无法进行拔除气管套管，在抗生素治疗的同时我们为他安装了说话瓣膜，安装说话瓣膜后，患者可以发音，经过言语训练，患者可以与家属及治疗师进行日常生活交流，患者治疗信心大增。为了避免长期使用鼻胃管所引起的反流，我们联合消化科为患者进行胃造瘘，保证了患者的营养摄入，患者体质大大增强，体重增加。第三节吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估※（一）筛查1.反复唾液吞咽测试（repetitivesaliaswallowingtest，RSST）2.饮水试验（waterdrinkingtest）第三节吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估※1.RSST录像（1）方法∶①患者姿势？②治疗师手的位置？③观察的内容？（2）标准：30秒内吞咽次数3次/喉上抬的幅度2cm为异常。第三节吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估※2.饮水试验录像方法∶在5秒钟内将30ml水一次喝完正常:Ⅰ级，5秒内完成可疑:Ⅰ级，5秒以上完成；Ⅱ级异常：Ⅲ、Ⅳ、ⅤⅠ级：可一次喝完，无噎呛Ⅱ级：分两次以上喝完，无噎呛Ⅲ级：能一次喝完，但有噎呛Ⅳ级：分两次以上喝完，有噎呛Ⅴ级：常常呛住，难以全部喝完第三节吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估※（一）筛查1.反复唾液吞咽测试（RSST)评定吞咽反射诱导吞咽功能的方法。饮水试验有引起误吸的可能，故用此法2.饮水试验有无吞咽障碍及程度，并可作为进行吞咽造影检查的筛选第三节吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估※（二）与吞咽有关的口颜面功能评估1.直接观察2.唇、颊部的运动3.颌的运动4.舌的运动5.软腭的运动6.喉的运动及功能第三节吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估※（二）与吞咽有关的口颜面功能评估1.直接观察第三节吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估※（二）与吞咽有关的口颜面功能评估2.唇、颊部的运动录像①静态位置，流涎？口角下垂？②唇的主动运动：闭唇鼓腮？笑？会话，U、I交替③抗阻？第三节吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估※（二）与吞咽有关的口颜面功能评估3.颌的运动录像①静止位置②言语和咀嚼时颌的位置③抗阻？第三节吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估※（二）与吞咽有关的口颜面功能评估4.舌的运动录像①静止位置②舌的主动运动：伸舌，舌抬高，双侧、交替运动，会话③抗阻？④舌的感觉第三节吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估※（二）与吞咽有关的口颜面功能评估5.软腭的运动①发a音软腭上抬②鼻腔漏气③刺激后上抬第三节吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估※（二）与吞咽有关的口颜面功能评估6.喉的运动及功能嘶哑、低①音量、音调变化：发a音（声带闭合差误吸）②刻意的咳嗽③吞唾液：误吸，呛咳；④喉上抬震颤（协调性欠佳）第三节吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估※（二）与吞咽有关的口颜面功能评估食指：下颌骨中指：舌骨无名指：甲状软骨尾指：环状软骨正常：甲状软骨能碰及中指(2cm)第三节吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估※（二）与吞咽有关的口颜面功能评估7.咽功能评估——咽反射录像棉签轻触，硬腭与软腭交界处、软腭、腭垂下缘，引起软腭向上向后收缩。第三节吞咽障碍的评估三、摄食-吞咽过程的评估第三节吞咽障碍的评估三、摄食-吞咽过程的评估※（一）摄食材料和操作食物准备及喂食：20-30分钟食物的种类流质、半流质、糊状、半固体、固体喂食顺序糊状食物→流质、半流质、半固体、固体喂食量：2.5ml（1/4匙）→5ml（1/2匙）→10ml（1匙）→15ml（1匙半）喂食液体工具：匙→杯→吸管第三节吞咽障碍的评估三、摄食-吞咽过程的评估食物的形状和粘稠度1.流质：水、清汤、茶2.半流质：稀粥、麦片、加入加稠剂的水3.糊状食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、浓粥4.半固体：烂饭5.固体：正常米饭、面包固体食物第三节吞咽障碍的评估三、摄食-吞咽过程的评估※（二）摄食——吞咽过程评估内容1.是否对食物认识障碍（意识）2.是否入口障碍（张口困难，闭唇障碍，鼻腔反流）3.进食所需时间及吞咽时间（2-3s）4.送入咽部障碍（流涎、堆积、舌搅拌）5.经咽部到食管障碍（哽噎、呛咳、误吸、气喘、吞咽启动延迟、感觉减退、梨状窝存留、构音障碍、痰多、声嘶或痰音提示误吸可能性）6.与吞咽有关的其它功能：进食姿势、呼吸情况7.吞咽失用检查第三节吞咽障碍的评估三、摄食-吞咽过程的评估（三）摄食—吞咽功能等级评定等级及表现相关训练项目Ⅰ重度（无法经口腔进食，完全辅助进食）1吞咽困难或无法进行，不适合做吞咽训练2误吸严重，吞咽困难或无法进行，只适合进行吞咽基础训练3条件具备时误吸减少，可进行摄食训练Ⅱ中度（经口腔和辅助混合进食）1可少量、乐趣性进食2仅1～2餐的营养摄取可以经口3三餐均可经口第三节吞咽障碍的评估三、摄食-吞咽过程的评估（三）摄食—吞咽功能等级评定等级及表现相关训练项目Ⅲ轻度（完全口腔进食，需辅以代偿和适应方法）1三餐均可经口进食，食物稍作改良加工2除少数难吞咽食物，3餐均可经口进食3可吞咽普通食物，但需给予观察和指导Ⅳ正常（完全口腔进食，无需代偿和适应方法）摄食、吞咽能力正常第三节吞咽障碍的评估三、摄食-吞咽过程的评估（三）摄食—吞咽功能等级评定Ⅰ重度：完全鼻饲Ⅱ中度：鼻饲和经口Ⅲ轻度:无鼻饲，完全经口，需观察Ⅳ正常第三节吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查•非影像学检查–测压检查–表面肌电图检查–脉冲血氧定量检查•影像学检查–吞咽造影检查(VFSS)–电视内镜吞咽功能检查–超声检查–放射性核素扫描检查第三节吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查（一）电视荧光放射吞咽功能检查（吞咽造影检查）（VideofluoroscopicSwallowingStudy，VFSS）吞咽障碍诊断的“金标准”录像优点：1.吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因2.吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况，有无误吸等。3.提供选择有效治疗措施的信息（进食姿势和体位治疗）。4.观察治疗效果的依据。第三节吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查（一）VFSS1.准备工作（1）X线机-录像（2）材料硫酸钡混悬液+适量的米粉/食物加稠剂第三节吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查（一）VFSS2.检查程序（1）检查前①吞咽准备运动②调制造影食物备用③吞咽造影体位准备（2）检查时①进食显影食物②观察并录像正位侧位第三节吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查（一）VFSS3.主要观察的信息（1）正位像:会厌谷和梨状窝残留（2）侧位像：吞咽各期异常（3）常见的异常表现第三节吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查（一）VFSS3.主要观察的信息会厌谷梨状窦喉前庭环咽肌气管第三节吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查（一）VFSS3.主要观察的信息（3）常见的异常表现滞留(Pooling)残留(Residuals)溢出(spillage)渗漏（Penetration）误吸（aspiration）环咽肌功能障碍(CPdysfunction)第三节吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查（一）VFSS环咽肌功能障碍(CPdysfunction)会厌谷残留溢入喉前庭环咽肌开放不完全环咽肌不开放误吸第三节吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查（二）电视内镜吞咽检查（VideoeNdoscopySwallowingStudy，VESS）录像在直视下观察鼻、上咽喉、会厌、勺状软骨、声带等功能状况了解进食时食物积聚的位置及状况第三节吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查（三）测压检查（Manometry）第三节吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查（三）测压检查（Manometry）各类型USE压力变化信号图第三节吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查（四）超声检查（Ultrasonography）优点1.无创性检查2.操作简单，能在床边完成检查3.生物反馈治疗4.超声检查对发现舌的异常运动有明显的优越性，尤其在儿童患者中第三节吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查（五）表面肌电图（SurfaceElectromyography，sEMG）作用1.直接评估口咽部肌肉的生物电活动2.鉴别肌源性或神经源性损害3.利用肌电生物反馈技术进行吞咽训练主要观察指标：波幅、时限评价程序吞咽障碍筛查（CED）有吞咽障碍无吞咽障碍口颜面功能评估与吞咽相关的临床表现吞咽功能评估•病史•服药史•营养状态反复唾液吞咽试验饮水测试粘膜、唇、颊部、舌软腭喉等运动及功能直接摄食评估•进食姿势•食物认识•放入口位置•每口量•进食吞咽需时间•呼吸情况•是否有吞咽失用其他评估纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)改良吞咽造影检查（MBSS）临床评估仪器评估临床筛查通过对吞咽障碍评估的学习，熟练掌握吞咽障碍的筛查方法；与吞咽有关的口颜面功能评估；摄食-吞咽过程的评估。了解吞咽障碍的主观评估；吞咽障碍仪器检查；吞咽障碍评价流程总结思考题1.吞咽障碍的筛查方法有哪些？具体的操作方法是什么？2.摄食—吞咽过程的评估的内容有哪些？3.吞咽障碍检查的金标准是什么检查？