吞咽障碍的评估与治疗

吞咽障碍的评估与治疗概念由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物送到胃内取得足够营养和水分的进食困难，称为吞咽障碍。病因1、口咽部疾病：如咽炎、咽肿瘤等2、食管疾病：食管炎、食管癌3、神经系统疾病：如脑卒中、脑外伤、脑瘫、重症肌无力、帕金森病、进行性延髓麻痹、周围神经病及炎症性疾病如：格林-巴利、脑炎、急性脊髓前角灰质炎等4、精神性疾病：癔病等机制脑卒中所致的吞咽障碍主要是由于舌咽、迷走和舌下神经的神经核损害产生的真性延髓麻痹和双侧大脑皮质或皮质脑干束损害引起的假性球麻痹。分类口腔期吞咽障碍咽期吞咽障碍食管期吞咽障碍假性延髓麻痹所致的吞咽障碍主要发生于准备期和口腔期。真性延髓麻痹所致的吞咽障碍主要发生于咽期。吞咽障碍的症状：•异常的唇闭合和舌运动（流口水等）•吞咽时咳嗽或呛咳•口清除能力减弱•口和咽腔传送时间的延迟•咽部食物残留•吞咽启动延迟吞咽障碍的并发症1吸入性肺炎2窒息3营养不良严重影响生活质量48%有吞咽困难的急性脑卒中患者产生营养不良其中约50%到发病6个月时….仍然不能恢复的正常的吞咽功能有43-54%吞咽障碍的脑卒中患者出现误吸窒息吞咽障碍脑卒中患者入院时约45%伴有不同程度的吞咽功能障碍48%有吞咽困难的急性脑卒中患者产生营养不良其中约50%到发病6个月时….仍然不能恢复的正常的吞咽功能有43-54%吞咽障碍的脑卒中患者出现误吸吞咽障碍的康复治疗目标•恢复或提高患者的吞咽功能，维持正常的营养摄入•改善营养状态•增加进食的安全，减少误吸，预防吸入性肺炎•提高生活质量正常的吞咽过程第一期（口腔期）:经过口腔咀嚼滑润，由面颊诸肌协调动作，将食糜团推至舌根部，送到咽部第二期（咽喉期）:是食物到达到咽喉后，声门关闭、呼吸暂停；舌骨、喉上提、食厌下垂到水平位；咽缩肌收缩，食物团进入食管第三期（食道期）:食物到达食道;食物的食道期是通过蠕动到达胃部；喷门再度紧闭以防食物反流吞咽障碍的评估洼田饮水测试先让患者单次喝下3茶匙水（2ml、3ml、5ml）如没问题再让其一次喝下30ml水•1级：1分；可一口饮完，无噎呛•2级：2分；两次以上饮完，无噎呛•3级：3分；能一次饮完，但有噎呛•4级：4分；两次以上饮完有噎呛；•5级：5分；常常呛住，难以全部喝完。疗效评价：用评分进行比对。吞咽障碍的评估观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况（含饮、水从嘴角边流出、边饮边呛，饮后声音变化）1分但超过5s及2分者可疑吞咽障碍；3~5分者诊断确定。优点：简单、方便吞咽障碍的评估才藤氏吞咽障碍7级评价法7级：正常6级：轻度问题。不一定要进行咽下训练。5级：口腔问题。主要是吞咽口腔期的中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭时间延长，口腔内残余食物增多，没有误咽。是吞咽训练的适应症。4级：机会误咽。用一般的方法摄食吞咽有误咽，经过调整姿势或一口量的调整和咽下代偿后可以充分的防止误咽。需要积极的进行咽下训练。吞咽障碍的评估才藤氏吞咽障碍7级评价法3级：水的误咽。有水的误咽，使用误吸防止法也不能控制。改变食物形态有一定的效果，但摄取的能量不充分。多数情况下需静脉营养，可以进行直接咽下训练。2级：食物误咽。有误咽，改变食物形态没有效果，长期管理应积极进行胃造瘘。需间接训练+直接训练。1级：唾液误咽。连唾液都产生误咽，有必要进行持续的静脉营养，并发症的发生率很高。不能试行直接训练。优点：1.不需要复杂的检查手段，评价方法更简单。2.把症状和相对应的治疗措施结合起来，对临床的指导价值更大。吞咽障碍的评估X线透视检查法（VFSS)以50g硫酸钡加水100ml调成糊状，让患者每次吞咽5ml，通过透视,观察造影剂在口腔-咽喉-食管推进移动的情况。•口腔期：0、1、2、3分•咽喉期：0、1、2、3分•误咽：0、1、2、3分优点：更直观的判断吞咽障碍的部位吞咽障碍的评估血氧饱和度检查法基于误吸可以导致水或食物进入呼吸道，从而引起反射性支气管收缩、狭窄，导致通气-血流比例失调，继而血氧饱和度下降，以吞咽时或吞咽后2min血氧饱和度数值降低≥2%作为判定误吸存在为标准。优点：简便、易行•通过评估，可以确定和识别患者是否存在吞咽障碍•护士给予照顾者正确安全喂食知识的指导与监督是帮助患者防止误吸，增加营养的关键吞咽障碍的康复治疗康复训练（间接训练、直接训练）胃肠营养针灸治疗电刺激治疗球囊扩张治疗药物治疗心理治疗吞咽障碍的康复治疗康复训练间接训练（基础训练）：进（摄）食前的准备训练1.以口腔为主的吞咽功能训练：①发音训练：先利用单字单音进行训练，通过张闭口动作，声门开闭促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。②舌肌、咀嚼肌运动：伸舌做前后伸缩，左右转动，闭口作上下牙齿互叩及咀嚼10次。如果患者不能自行舌运动时，可用纱布包裹舌钳轻轻夹住患者舌头，进行上下左右运动，反复做10次，将舌放回原处，轻托下颌，让患者闭口，以磨牙咬动10次。③吸吮训练：患者手清洁后放入口中，模仿吸吮动作。以上训练分别于早、中、晚饭前进行，每次5-10min。吞咽障碍的康复治疗康复训练间接训练（基础训练）：进（摄）食前的准备训练2.以咽部为主的吞咽功能训练：①咽部冷刺激：使用蘸少许凉水的棉棒，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。②喉上抬训练：让患者微低头抬高舌后部，做吞咽动作或将喉头向上推拉，促进吞咽。③闭锁声门练习：患者双手压住桌面或墙壁的同时，练习大声发“啊”。④呼吸功能训练：深吸气-憋气-咳出。以上训练每日3次，每次10-15min.训练2周待患者吞咽功能明显好转时再进行摄食训练。吞咽障碍的康复治疗康复训练直接训练（摄食训练）：①进食体位：坐位，颈部微向前屈，以减少食物反流及误吸；不能坐起者取≥45°半卧位，头偏向健侧。②食物形态选择：根据吞咽障碍的程度及阶段来选择，食物特征应为密度均一，有适当粘性，不易松散，通过咽及食管时容易变形，不易在粘膜上残留。③食团入口位置：应将食物从健侧放入，尽量送到舌根部。④一口量：先少量（3-4）ml尝试，以后酌量增加。吞咽障碍的康复治疗电刺激治疗作用：防止废用性萎缩；减轻肌肉痉挛；有助于喉上抬，进食时保护气道；刺激神经中枢，促进神经传导通路形成。机理：使低频或中频脉冲电流在神经肌肉接头或运动终板处产生外周运动神经的去极化，使肌肉群受到电流刺激后产生局部肌肉收缩，咽缩肌群收缩与扩张可使食物进入食道;以适量的食物进行训练，能重新建立吞咽反射的皮层控制功能；促使组织血液循环改善，改善咽部肌肉的灵活性和协调性，防止咽部肌肉萎缩，改善和恢复吞咽功能。吞咽障碍的康复治疗电刺激治疗体会与建议：①判断吞咽功能障碍发生的部位和程度非常重要，是选择最优功能训练和相应电流参数的基础。②电极放置的部位非常重要，电极放置于两侧面颊对口腔期吞咽障碍的患者效果良好；电极放置于颈后和双侧下颌下三角处对咽期吞咽障碍的患者效果良好。③治疗处方的选择要因人而异，在治疗过程中需重复确定适应性系数，以便及时调整治疗参数。吞咽障碍的康复治疗如何进行疗效判定？①专人负责记录每日患者的进食情况，包括进食所需时间、是否存在呛咳及误咽、进食种类及时间等。②使用相同的评估标准,分别在入院后、治疗2、3或4周时进行评估，评估改善情况。安全喂食技巧•体位不当是引发误吸的风险因素之一，进食或饮水时取坐位或半卧位，注意力要集中，安排良好的进食环境，不催促患者进食。•能自理的患者，应鼓励患者自行进食；•指导少量分次吞咽•单侧面瘫患者，应将食物从健侧放入，尽量送到舌根部，以免呛咳，并协助患者漱口,防止食物残渣遗留在口腔内。•每次吞完一次就清一次喉咙或咳嗽安全喂食技巧检查口腔有无残余食物指导进食者不可谈话、大笑观察是否有吞咽困难的情况出现吞咽困难症状时，立即停止喂食安全喂食技巧•清洁口腔•坐起30分钟或1小时•记录进食的分量•记录进食的情况•呛咳•气促安全喂食技巧•鼻饲时最好抬高床头30-40°，鼻饲中或鼻饲后30-60分钟，尽可能保持病人体位相对稳定，避免翻身、叩背，以减少发生反流及误吸的可能。放低床头，应停止喂养30-60分钟。•床头抬高30-40°或取半坐卧位。防止因体位过低食物逆流发生误吸。如发生误吸应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，防止进一步反流造成严重后果安全喂食技巧•左侧卧位时病人胃食管反流减少，因而建议鼻饲时应取左侧卧位•发生胃内容物反流的机会增加，误吸也易发生；选择适宜的管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管，胃管管径细，会降低营养液的流速和滴速。降低了误吸的发生率安全喂食技巧•采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲能够有效的预防反流及误吸的发生通过加热达到使营养制剂恒温，可减少误吸的发生。•在每次输注肠内营养前及期间，每间隔4小时，抽吸并估计胃内残余量，若残余量每次大于100-150ml，应延迟或暂停输注，必要时加用胃动力药，以防胃潴留引起反流而致误吸。安全喂食技巧•疲劳有可能增加误吸的危险,所以:进食前应休息;吃饭时间不能拖的太长•由于用吸管喝水需较复杂的口腔肌肉功能:吞咽障碍的患者不能使用吸管喝水•如果用杯子喝水,杯子的水应在半杯以上,因为杯子的水少时,患者需低头饮水,这样的体位增加了误吸的危险