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类别一级二级三级教材缺漏重要知识点培训教材描述不充分，让人误解培训后未进行验证效果培训计划中部分关键课程缺少关键培训内容未定期反复进行巩固强化未经过培训，不知道如何操作及标准经过培训，但理解错误培训人员表达能力差培训时间长，导致忘记或记错不认为执行标准很重要不知道做错造成的后果当天工作状态差或努力不足为确保生产量发现无人监督且不用承担违规后果操作麻烦，速度太慢认为大家都没有遵守，所以不需要执行认为与自己无关，不需要应对或处理认为可以隐瞒或者私自处理新人员未经培训或者培训不合格工种变换的人员，顶岗转岗未培训代理人员，培训或能力不足临时随意安排人员，不具备上岗要求复工人员，未重新培训变更要求未执行替代管理人员不知道巡检要求及标准替代管理人员未按照要求执行巡检替代管理人员能力经验不足根本原因人对人的培训异常行为不规范或意识不足变更管理异常突发性临时故障-零件损坏或部分功能失效人为操作失误造成故障未通过正式评价，功能不满足设备本身缺少应有功能部分零件或备件超出服务期限维护保养计划未执行或不完全执行维护保养计划有缺漏项或要求不合理维护保养工作受到其他因素干扰维护保养人员缺乏责任心维护保养人员能力不足现场维护保养结果无人监督确认现场维护保养没有定期分析有效性维护保养制度及标准不合理或者让人误解新增设备/工装的功能不满足要求新增零件或程序的功能不满足要求设备转移搬运后部分功能异常长时间停机设备/工装未验证就投用改造设备/工装的功能不满足要求更换过程中发生碰撞或异常影响原有功能设备程序修改优化后未充分验证根本原因功能实现异常维护保养工作异常变更管理异常机材料生产时设备运行出现异常材料生产时工艺参数设定错误材料生产时使用的原料异常前期运输和储存带来的影响不合格材料未隔离控制导致被误用交替期间不合格未剔除新配方设计错误，不能满足要求前期试验验证不充分或未按要求试验更换材料后未执行确认验证更换后工艺参数设置错误或不合理新过程工艺投用后评价不充分规格交替未执行相关要求规定或标准有部分缺漏规定或标准描述不清楚，让人误解需要的岗位没有相应的规定或标准、指导书规定或标准与其他文件矛盾或冲突规定或标准与实际流程不符，无法执行翻译或内部转化时出现错误工艺变化后未更新文件结构调整后未更新文件配方修改后未更新文件设备改造后未更新文件组织构架或岗位配置调整后未更新文件操作方法步骤更新后未更新文件文件修订更新不及时客户要求或法律法规变化后未更新文件根本原因不符合标准变更管理异常方法异常变更管理异常法料未进行首件检查或检查未完全执行检查标准或检查项目漏缺未进行过程检查确认或检查未完全执行发现异常但是未处理客户要求或法律法规变化后未更新文件未进行首件检查或检查未完全执行检查能力不足导致未发现发现异常但是未采取行动质量信息传递错误或不完整（交接班）防错系统有漏洞突发性故障导致报警防错功能丧失防错项目识别不足（FMEA、控制计划）人为破坏导致防错装置被破坏权限设置不合理，导致违规篡改，防错失效软件系统匹配存在问题，出现异常防错装置的点检和定期维护未实施无反馈处理流程或标准，不知反馈谁反馈方式不合理，信息传递慢反馈信息不完整，导致误判忘记反馈或者反馈过迟知道需反馈但未采取行动接受反馈的人员应对错误或者未行动反馈行动过慢，错过最佳时机意识上怠慢，没有认真处理遇到困难没有继续请求支援分析和判断错误，导致改善行动没有效果存在人为干扰或者越权指挥未建立管理人员点检机制点检项目漏缺点检情况无人确认发现问题未及时处理解决检查能力不足导致未发现未进行点检或检查未完全执行问题反馈沟通异常生产自检异常QA/QC专检异常防错装置或流程异常问题处理方式方法错误监督人监督异常逃出原因检验及防错过程出现异常紧急问题处理出现异常基础构架识别和策划不充分，导致出现职能冲突、不明确或缺漏发生重大变化时未及时评价和调整架构以匹配实际需要没有建立完整的绩效管理机制，对于过程和结果无法有效评价岗位设置不合理，缺少或者重复，无法满足业务需要岗位职责不明确或描述让人误解（管理范围、权限、目标）人员配置的策划不充分，导致出现关键岗位人员缺漏人员配置的实际实施不顺畅，不满足策划要求人员配置的优化与调整未开展，不适应发展需要设备及工装配置的策划不充分不合理，无法满足实际生产需要设备工装的后期维护及改善资源配置不足，无法满足实际生产需要设计与策划的输入识别有漏缺（包含信息化软件系统）新增现有设计无法满足实际需求新增设计和策划内容未进行有效评审设计策划内容未进行充分试运行和评价验证，直接投入正常使用设计策划的变更未按照规定要求进行执行设计策划的变更在评审时不充分，导致变更后出现失效出现问题时分析不彻底，未找到根本原因针对发现的根因未形成有效可行的措施并验证制定的措施未得到有效执行未对过程有效性进行监测和定期评价，以寻找改进机会未对改进的机会进行评审并形成措施和实施（如管理评审）所有策划、实施、验证及改善的内容未形成标准文件和制度形成的文件制度未定期评审、更新，与实际发展不匹配文件制度之间出现矛盾不统一标准化文件在现场执行的监督未开展或开展有效性不足发生变更后的标准化文件在现场执行的验证未开展标准化执行的监督组织架构与绩效部门/人员岗位职责人员配置设备及工装设计与策划不充策划的变更控制纠正预防持续改进标准化文件系统原因标准化改善与持续改进流程设计与策划资源配置