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第十四章全身麻醉期间严重并发症的防治麻醉学教研室教学要求1、熟悉心肌缺血、体温升高或降低、恶性高热、术中知晓和苏醒延迟及咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺部感染的常见原因、临床表现、预防和处理。（自学）2、掌握呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的常见原因、临床表现、预防和处理。重点／难点呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的常见原因、临床表现、预防和处理。导致麻醉并发症的三个方面病人的疾病情况麻醉医师素质，起主导作用麻醉药、麻醉器械及相关设备的影响和故障全身麻醉期间常见的并发症呼吸道梗阻呼吸抑制低血压和高血压心肌缺血体温升高或降低术中知晓和苏醒延迟咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺感染恶性高热呼吸道梗阻的原因舌后坠分泌物、脓痰、血液异物阻塞气道反流与误吸插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障气管受压口咽腔炎性病变、喉肿物、及过敏性水肿喉痉挛与支气管痉挛（见下图）呼吸抑制中枢性呼吸抑制：常用的麻醉药、麻醉性镇痛药均可抑制呼吸中枢，过度通气或过度膨肺也可使呼吸中枢抑制。外周性呼吸抑制：使用肌松药、低血钾、高位硬膜外阻滞。呼吸抑制时的呼吸管理：立即行有效人工通气，将SpO2、PETCO2维持于正常范围。反流、误吸和吸入性肺炎危险因素胃内容物增多存在增加反流的倾向喉功能不全反流、误吸的原因胃内存在大量胃液、胃内容物或空气麻醉诱导中气道梗阻，病人用力吸气用肌松剂后气道不通，面罩加压致胃内过度充气病人咳嗽或用力挣扎胃食管交接处解剖缺陷药物影响食道括约肌的功能误吸后的临床表现气道机械性梗阻：固体或液体的内容物导致急性呼吸道梗阻和肺不张。吸入性肺炎：主要由酸性胃内容物的化学反应，早期出现Mendelson综合征，晚期合并感染。反流、误吸的预防减少胃内容物和提高胃液pH值禁饮食、特殊病人下胃管等。保护气道，包括选择合适的麻醉和诱导方法。尽量降低胃内压，至少不增加胃内压。反流、误吸的治疗迅速建立通气道一旦发生反流，迅速建立可靠通气道，防治进一步的误吸。支气管冲洗。纠正低氧血症提高吸入氧浓度，使用PEEP。防治肺部继发性感染。支气管痉挛病因气道高反应性：呼吸道炎症和全身炎症反应的病人。气管插管等局部强烈刺激是诱导中发生支气管痉挛的常见原因。麻醉药、肌松药等能引起组胺释放的药物，具有兴奋迷走神经、增加气道分泌物的药物。与麻醉手术有关的神经反射，如牵拉反射和疼痛反射等。支气管痉挛的预防急性气道高反应性择期病人，推迟手术。慢性呼吸道疾病病人，积极治疗，手术前预防用药。麻醉中避免应用可诱发支气管痉挛的药物。抑制和阻断气道的反射，一定深度的麻醉，选用局麻药对咽喉部和气管表面进行完善的麻醉。支气管痉挛的治疗100％氧气吸入。寻找病因，消除刺激因素。β-受体激动药。如因麻醉过浅，加深麻醉。激素和氨茶碱等。急性肺栓塞病因静脉血栓的脱落。脂肪栓塞。空气栓塞。羊水栓塞。急性肺栓塞的诊断高危病人突然出现胸痛、不明原因的气急、窒息感；全麻病人呈进展性发绀、SPO2和PETCO2降低、伴低血压，应考虑肺栓塞的可能性。心动过速和心电图S-T段下移最为常见血浆D-二聚体测定和放射性核素肺显像有助于诊断。肺动脉造影可确诊。急性肺栓塞的预防和治疗消除引起肺栓塞的因素如避免长期卧床、腔镜手术时CO2气腹时压力不要过高等。纠正呼吸和循环衰竭。如有可能，可考虑行溶栓治疗。低血压与高血压低血压：指血压降低幅度超过麻醉前20%或血压下降达80mmHg高血压：指血压升高幅度超过麻醉前20%或血压升高达160/95mmHg以上低血压的病因麻醉因素:各种麻醉药、血管扩张药、过度通气、利尿剂、麻醉过深。手术因素:术中失血、压迫心脏或大血管、副交感神经反射。病人因素:术前低血容量为纠正、肾上腺皮纸功能衰竭、低血糖、心律紊乱或急性心梗。低血压的防治应根据病人情况、手术情况、小剂量、分次给予麻醉药、切忌一次性大剂量给药术前应纠正低血容量，纠正电解质及酸碱紊乱，纠正贫血和血糖。对心肌缺血的病人，除急症手术外，要待6个月后再行择期手术；心衰病人应心衰控制后再手术。对皮质激素治疗的病人，术前术中应用加大皮质激素术中失血过量，应及时输液输血，应手术操作致血压下降者，可先停止手术，调整操作高血压的原因麻醉因素：气管插管操作、缺O2及CO2蓄积早期、麻醉过浅。手术因素：颅内手术，嗜铬细胞瘤手术。病人因素：甲状腺功能亢进，嗜铬细胞瘤；或术前高度紧张；术前有高血压病。高血压的防治术前控制血压、使用利血平反应停药2周手术，使用其它口服降压药可一直到手术当天。术中控制血压。注意麻醉深度。心肌缺血定义当冠状动脉狭窄或阻塞时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢需要，此种情况称为心肌缺血。心肌缺血ECG表现：心传导异常；心律失常；出现Q波，R波进行性降低；S-T段压低大于1mm或抬高超过2mm；T波低平、双向或倒置。麻醉期间引起心肌缺血的原因病人精神紧张、恐惧和疼痛。血压过低或过高可影响心肌缺血供氧。麻醉药对心肌收缩力的抑制。麻醉期间供氧不足或缺氧。各种原因引起的心率加快或心律失常。心肌缺血的防治减轻心脏作功（治疗高血压）。消除不良的血流动力学效应（纠正心律失常，避免低血压）。提高供氧量（纠正贫血、增加吸入氧浓度）。保持一定的心舒间期（适当减慢心率）。对心肌梗死病人，除急症手术外，应6个月后择期手术。麻醉期间加强血流动力学监测。体温升高或降低定义当中心温度低于36℃时为低体温，当中心温度高于37.5℃为体温升高。低体温的影响使麻醉药及辅助麻醉药作用时间延长。出血时间延长。使血液粘稠性增高，影响组织灌流，并使氧解离曲线左移。如有寒战反应，可使组织耗氧增加。体温升高的影响体温每升高1℃，基础代谢率增加10%，氧耗增加。高热时常伴有代谢性酸中毒，高血钾及高血糖。体温升高到40℃以上时，常导致惊厥。术中知晓术中知晓是指病人术后回忆起术中所发生的一切事，并能告知有无疼痛情况。术中知晓多数是由于麻醉过浅，尤其是镇静药使用不足所致，目前监测脑干听觉诱发电位变化有助于预防术中知晓发生。苏醒延迟原因麻醉药影响术前用药量大。吸入全麻药时间长，浓度高。麻醉性镇痛药抑制呼吸中枢。肌松药用量过大。呼吸抑制低CO2血症：过度通气。高CO2血症：缺氧和CO2蓄积。低钾血症：肌无力。输液过量：可致肺间质水肿，影响吸入麻醉药排出。手术并发症：胸膜破裂、气胸及肺萎陷，致缺氧及CO2蓄积。术中发生严重并发症严重代谢性酸中毒术中长时间低血压、低体温术前有脑血管疾患病人苏醒延迟的治疗首先考虑麻醉药的作用。根据血气、血电解质、监测情况分析呼吸抑制的原因。对因脑水肿、颅压高致呼吸功能不全病人，应给甘露醇或速尿脱水治疗。对低体温病人应适当升高体温。对术中长期低血压病人，除维持良好的血压水平，还应给大剂量皮质激素，行头部降温和脱水治疗。对原来并存脑疾患的病人应采用脑保护措施。咳嗽诱发原因及防治巴比妥类药麻醉，由于交感神经抑制较强，使副交感神经紧张度增高，易诱发咳嗽。冷的挥发性麻醉药或气管内分泌物刺激，也易引起咳嗽。浅麻醉下插管、手术直接刺激气管及肺门、吸痰时吸痰管刺激气管粘膜，都可引起咳嗽。胃内反流物误吸是诱发剧烈咳嗽的常见的原因。呃逆定义呃逆为膈肌不自主地阵发性收缩诱因手术强烈牵拉内脏或直接刺激膈肌及膈神经。全麻诱导时将大量气体压入胃内。术后呕吐原因：麻醉药作用。手术种类影响。病人情况。术后呕吐的不良影响：加剧伤口痛及使缝合伤口裂开。呕吐误吸或窒息。水、电解质及酸碱失衡。术后呕吐的防治对术前饱胃及幽门梗阻的病人，应于麻醉前使胃排空，于麻醉前给催吐药或放置胃管使胃排空，则可使病人安全度过围麻醉期。为防治麻醉药及胃肠手术术后呕吐，可给适当舒必利及灭吐灵。恶性高热定义恶性高热又称异常高热，是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩，并发体温积聚上升及进行性循环衰竭的代谢亢进危象。此病多为肌肉细胞钙代谢缺陷，有恶性高热家族史。病死率达73%。恶性高热诱发原因激发恶性高热的麻醉用药有：氟烷、甲氧氟烷、安氟醚、琥珀胆碱、氯丙嗪、利多卡因及布比卡因。临床表现1、术前体温正常，麻醉后，体温急剧上升，数分钟升高1℃，可达43℃。2、全身肌肉强烈收缩，上肢屈曲挛缩，下肢僵硬挺直，直至角弓反张，肌松药不能缓解，反而加重。3、急性循环衰竭多表现为严重低血压、室性心律失常及肺水肿。4、血清激酸磷酸激酶（CPK）极度升高，并有肌红蛋白尿。5、将离体肌肉碎片放入氟烷、琥珀胆碱、氯化钾液中，呈收缩反应。6、PaCO2明显增多，PH及HCO3-降低。恶性高热的治疗立即停止麻醉和手术，并以纯氧行过度通气。迅速用物理降温法降温，直到体温38℃为止。纠正酸中毒。立即静注丹曲林2mg/kg，5-10min重复一次，直到肌肉强烈收缩消失，高热下降为止。将10u常规胰岛素置于50%葡萄糖液50ml中静推。脱水治疗。皮质激素治疗。送ICU、监护48h。课堂小结第十四章全身麻醉期间严重并发症的防治第一节呼吸道梗阻一、舌后坠二、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道三、反流与误吸四、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障五、气管受压六、口咽腔炎性病变、喉肿物、及过敏性喉水肿七、喉痉挛与支气管痉挛第二节呼吸抑制一、中枢性呼吸抑制二、外周性呼吸抑制三、呼吸抑制时的呼吸管理第三节低血压与高血压一、低血压及其防治二、高血压及其防治第四节心肌缺血一、有关的生理知识二、肌缺血的诊断方法三、麻醉期间引起心肌缺血的原因四、心肌缺血的防治第五节体温升高或降低一、机体产热和散热二、体温调节三、低体温四、体温升高第六节术中知晓和苏醒延迟一、术中知晓二、苏醒延迟第七节咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺感染一、咳嗽二、呃逆三、术后呕吐四、术后肺感染第八节恶性高热重点／难点呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的常见原因、临床表现、预防和处理。基本教材和参考书《临床麻醉学》第2版徐启明人民卫生出版社；《现代麻醉学》第3版庄心良，曾因明，陈伯銮主编；《Anesthesiology》Miller主编。思考题麻醉期间呼吸道梗阻的常见原因是什么？有哪些临床表现？应如何预防和处理？麻醉期间呼吸抑制的常见原因是什么？有哪些临床表现？应如何预防和处理？麻醉期间低血压与高血压的常见原因是什么？有哪些临床表现？应如何预防和处理？苏醒延迟的原因有哪些？THANKYOU