饶克勤：公立医院改革与现代医院制度讲座

国务院医改专家咨询委员会委员国家信息化专家咨询委员会委员中华医学会党委书记、博士导师饶克勤公立医院存在问题的本质是制度缺陷23政府治理的改革与现代医院管理制度讨论三个问题：公立医院改革重在体系与制度的创新1建立城乡基本医保制度，我国进入全民医保的国家（96%)健全基本医疗卫生服务体系，城乡居民服务可及性增强实施基本公共卫生服务均等化，预防为主有制度安排建立国家基本药物制度，保障群众基本用药安全价廉有效公立医院试点：坚持公益性、调动积极性、惠及老百姓20092013增加%全国门诊人次数54.9亿73.1亿33.3%其中:公立医院17.7亿24.6亿38.8%全国出院人次数1.3亿1.9亿45.0%其中:公立医院0.85亿1.23亿45.1%目前，全国居民平均门诊5.4人次、住院率14%，均高于美国4.2人次、10%。应该说，看病难、看病贵现象在一定程度上得到缓解。难和贵的问题主要集中在城市大医院以药养医补偿机制下公立医院无控费动力患者满意度日趋益下降随着医改深入，百姓没有感到看病难和贵的问题得到有效解决。查阅互联网：公立医院发展不科学、药品价格虚高、诱导需求、过度医疗、就医负担加重，医患矛盾突出等问题，成为媒体关注社会舆论的热点的确走进医院，尤其大医院，患者爆满，像一个巨大超市。没有那个国家的医生每天要看几十、上百门诊。就单个医院来讲，我们医院“效率”世界上最高、医务人员最辛苦、劳动价格最便宜。大家普遍质疑：我们的公立医院到底怎么了？国际公立医院定义：指政府举办、实现特定目标的非营利性医院，是世界各国确保医疗卫生服务可及性、公平性，增加国民健康的公共政策或制度安排我国公立医院定义：按所有制形式确定，政府、国有或集体企(事)业单位举办的医院统称公立医院世界银行专家考察：中国没有严格意义上的公立医院？全国医院合计23170公立医院13384100%其中：政府举办963772%国有企事业举办245118%集体所有制举办114810%非公立医院9786100%其中：联合举办1381.5%私人举办721473%资料来源：2013年中国卫生和计生统计年鉴医疗卫生的公益性要求：什么是公益性、福利性？（福利或公益是国家对社会成员在物质利益上的一种照顾和优惠，只是程度上的差异）公立医院公益性体现在哪里？谁来体现？医疗卫生的特殊性要求：医疗卫生服务存在市场失灵□疾病不确定和复杂性□患者无法判断质量□一次性购买□生死攸关□医生需要专业培训□高投资成本□供需双方信息不对称性□病人无法作出正确选择□医疗领域进入障碍□医生诱导需求□医院医生有垄断力定价□弱竞争□高垄断定价□过度医疗□超额利润□低服务质量□高昂贵技术平均每乘客成本2元乘车费用：普通人购票：1.00元普通人刷卡：0.40元学生们刷卡：0.20元65岁老年人:免费公益性的责任主体：举办者或出资人是公益性的责任主体公益性的实现载体：公交公司是政府实现公交公益性的载体或工具公益性是有大小的：公益性大小取决于政府的支付能力与公共政策举办者与载体关系：举办者与载体之间的实质是一种契约关系市场经济条件下政府公立医院消费者全民基本医疗可及提供资金提供服务财务贡献健康公平（需要）福利、计划接受无报酬指令性服务志愿者、慈善贡献弥补市场（减少贫困、应急反应）卫生服务配置效率、立法和规制社会效益显著,低利润服务,科教研参与公立医院的治理影响市场（价格、效率、质量等）价格规制竞争服务选择一体化综合服务政策、规制和基本建设网络化服务，公私合作自我管理可持续性(费用控制)总量调节、成本控制质量安全和绩效决策参与医院收入财政补贴（严重不足）服务收费（按项目）1:4-51、财政投入较低：投入占7%、公益性下降2.、支付方式落后：诱导需求和不合理费用增长医务人员劳务（不体现价值）增设高新项目（新项目新定价）常规检查项目（收不抵支）注重药品收入（差价和扣率）3.价格机制失真：导致医疗行为扭曲增设高新项目（新项目新定价）注重药品收入（差价和扣率）公立医院产生问题主要原因体制机制平均每所公立医院2008年2012年2008-12变化倍数医院总收入（万）4766109511.30中：医疗服务226654071.39药品收入200842%438940%1.19财政补助3727.8%7677.0%1.06医院总支出（万）4627104391.26中：人员支出116025%281527%1.43药品购置166336%371536%1.23服务运营245546930.91收支结余（万）1395122.68资料来源：《2013年中国卫生和计划生育统计年鉴》，调查医院数2008年13920所、2012年12979所2008-12年，公立医院收入和支出分别增加1.30倍和1.26倍；医院总收入中：药占比40.1%，比08年的42.1%略有下降；医院总收入中：财政补助占7.0%，比08年7.8%进一步下降；医院总支出中：人员支出比例仅为27%，OECD国家65%地区出台时间三级医院普通门诊诊查费教授主任医师门诊诊查费三级医院住院诊查费Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级护理费湖南省20121.5元/人次7.5元/人次5元/床日15/8/3元/日安徽省20082438/4/2云南省201237310/5/3贵州省20133648/6/4陕西省201136810/8/3广东省201338312/8/3北京市201041477/5/3上海市201014201014/12/10江苏省20141025833/22/11浙江省201410141520资料来源：各省、直辖市发改委、物价局网址为什么百姓都往大医院跑，要看大专家？为什么在这个问题不利用市场机制？政府职责：投入低→简单借鉴企业改革经验，放权、鼓励创收、允许自由支配→医院目标和社会目标冲突激励机制：劳动价值严重低估，医院层层承包、收入与药品处方、检查单挂钩→加剧利益目标冲突；部分从业人员行为扭曲、且形成惯性规制监管：规制缺乏，监管不力，按项目付费、以药补医的运行机制及不良社会环境(混乱药品市场和潜规则)加剧了矛盾资源配置：主要集中在城市、三级医院和高精尖，没有规范的就诊流程和分级医疗秩序，大医院看小病普遍，宏观效率不高公立医院存在问题的本质是制度缺陷23政府治理的改革与现代医院管理制度讨论三个问题：公立医院改革重在体系与制度的创新1城市公立医院推进“管办分开”，明确公立医院举办主体，履行办医职能，改革公立医院管理体制推进“政事分开”，探索以理事会为核心的法人治理，决策权、监督权和经营权分离，政事分开推进“医药分开”，破除“以药补医”，改革支付方式，调整服务价格、加大财政投入，完善公立医院补偿机制推进“营利性与非营利性分开”，鼓励和引导社会力量参与，形成多元办医格局县级公立医院落实政府办医责任。调整财政结构，改革补助机制，增强公益性质改革医院补偿机制。破除以药补医，补偿两种渠道，调整服务价格改革人事分配制度。核定编制推行岗位管理；改革分配体现劳动价值改革医保支付方式。推行按病种、人头、服务单元等综合付费方式加大医院能力建设。尤其是人才队伍建设，努力实现90%患者不出县党的十八届三中全会全面深化改革总目标：是完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化。必须更加注重改革的系统性、整体性、协同性，加快发展社会主义市场经济、民主政治、先进文化、和谐社会、生态文明，让一切劳动、知识、技术、管理、资本的活力竞相迸发，让一切创造社会财富的源泉充分涌流，让发展成果更多更公平惠及全体人民国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》：明确要求建立现代医院管理制度。加快推进政府职能转变，积极探索管办分开的有效形式。合理界定政府和公立医院在人事、资产、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，落实公立医院独立法人地位和自主经营管理权现代医院制度宏观:政府治理机制微观:医院内部管理制度决策制度人事制度薪酬制度绩效考核质量安全运行机制与管理制度法人制度(所有权)理事会(决策权)监事会(监督权)筹资机制支付制度监管机制行为规范资源配置举办主体或出资人机构院长(经营权)其他制度职能部门医疗科室主要治理机制中观:法人治理机制财务会计国家卫生服务体系Publicintegratedmodel（英国为例）社会医疗保险体系Publiccontractmodel（德国为例）商业医疗保险体系Privatesectormodel（美国为例）政府对公立医院的投入及补偿方式政府举办、税收筹资、预算管理：按人头、按病床或按服务量，预算拨付，考核评价公立医院由政府投资建设和所有；实行双重筹资和成本覆盖，DRG向医保和患者收取费用公立医院由政府举办、政府所有，筹资来源政府，实行以成本为基础的补偿机制，医疗服务价格及支付方式按服务项目收费，服务价格有政府制定医疗服务价格由医院协会同疾病基金会谈判协定采用预付制，按DRGs付费，医疗服务价格根据DRGs模型计算而得公立医院的药品收入和药品加成公立医院药品收入占总收入10%-20%，大多数实行医药分业，门诊不设药房，住院部设药房保证住院病人用药，且收入归医院所有公立医院改革增加融资方式，实现政府的购买者和提供者角色分离;建立正确激励、规范医院行为和运行的约束机制建立法规或改进支付机制(如DRG)进行有效监控，推行医院自治，缩减医院数量及床位、增加门诊量等增加费用意识、转变诊疗技术的选择，加强医保对医院和患者的牵制、改革医务人员报酬支付方式等17公立医院存在问题的本质是制度缺陷23政府治理的改革与现代医院管理制度讨论三个问题：公立医院改革重在体系与制度的创新1规划配置：强化区域规划，创新有序的医疗服务体系筹资体制：破除以药补医，建立可持续性的补偿机制支付制度：改革支付方式，创新科学的医疗支付制度内部治理：完善法人治理，创新现代的医院管理制度行为规范：加强医院管理，建立正确的激励约束机制讲五个重点中国特色社会主义的基本经济制度：公有制为主体，多种所有制经济共同发展。在社会主义市场经济条件下，医疗服务体系发展策略：社会共有、专业管理、政府监督？社会共有：就是坚持公立医疗机构为主导、多种所有制并存，多元化办医的格局政府集中力量办好具有非营利、公益程度高、实现政府目标、起到医疗市场调节稳定器作用公立医院“国有政办”“国有政办”“国有公办”“国有民营”“合资合办”“民有民营”适应这一策略，加强规划布局，创新医疗服务体系尤为关键，改单一政府举办模式变多种实现形式：研究确定国有政办医院的适宜比例政府管制对市场的反应政府投入公益性程度医院类别国有政办*****************县级医院传染病、精神病、职业病等国有公营***************教学和研究型综合医院国有民营*************部分政办和国有或集体医院民有民营***********国有或集体企事业举办医院把公立医院改革与鼓励和引导社会办医有机结合对于公共品属性高、保障基本医疗的县级医院、传染病等专科防治医院，继续保持“国有政办”形式，实行预算制管理，加大政府投入和监管，增强其公益性；公共品属性较高，承担科研教学人才培养、解决疑难杂症等综合医院，实行“国有公营”，政事分开，建立理事会制度，完善法人治理结构，按国家法律法规，强化自主管理，维护其公益性，增强对市场反应性；对于部分综合医院或专科医院，保持现有所有制形式和事业单位属性，采用“国有民营“或”托管“方式，将所有权与经营权分离，由独立法人承办经营，调动医务人员积极性。或采用“合资合办”,与资本市场合作，与技术市场融合，纵向形成医疗联合体也可以将一些国有或集体企事业举办的公立医院转制、转型，实行“民有民办”、公司化管理、自主经营，政府购买服务综合采用医保、医疗、医药联动，推动基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。形成医院和基层纵向联动机制。医院之间、医院与社区之间探索形成医疗联合体、医疗集团，县乡一体化管理等带动基层能力提升和共同发展，真正实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”目前医疗系统：高费用比例就医模式国际上普遍采用的医疗卫生体系