泸州市江阳区人民政府办公室关于印发《江阳区新型农村合作医疗门诊统筹实施方案(试行)》的通知

泸江府办函〔2009〕185号泸州市江阳区人民政府办公室关于印发《江阳区新型农村合作医疗门诊统筹实施方案（试行）》的通知各乡镇政府、有关街道（景区）办事处，区级有关部门：为进一步推进我区新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），提高新农合受益水平，扩大受益面，促进新农合制度科学、有序、可持续发展，根据省卫生厅《关于进一步推进新农合门诊统筹工作的通知》（川卫办发〔2009〕425号）、市政府办《关于开展新农合门诊统筹工作的通知》（泸市府办函〔2009〕211号）文件精神，结合我区实际，制定《江阳区新型农村合作医疗门诊统筹实施方案（试行）》，现予以印发，并提出如下要求，请认真贯彻执行。一、加强领导，强化管理。各乡镇街（景区）要高度重视，深化认识，精心组织，加强管理，及时解决工作中存在的困难和问题，促进新农合工作扎实深入推进。二、开展培训，做好宣传。各乡镇街（景区）、区卫生部门要掌握政策，及时组织开展培训，认真做好政策宣传，切实做好新农合门诊统筹工作。-2-三、规范服务，提高质量。乡、村两级定点医疗机构要强化内部管理，健全规章制度，严格遵守医疗操作规程和诊疗规范，进一步提高医疗服务质量。四、强化监管，防范风险。各乡镇街（景区）、区级相关部门要加强对门诊统筹定点医疗机构的监管，严格准入制度和退出制度，定期不定期进行抽查，发现问题，坚决予以纠正，并追究相关人员责任，切实防范基金运行风险，确保管好用好新农合基金。二○○九年十一月二十五日-3-江阳区新型农村合作医疗门诊统筹实施方案（试行）为进一步推进我区新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）建设，充分发挥新农合制度互助共济的作用和乡村两级卫生机构医疗服务能力，根据《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》、省卫生厅《关于进一步推进新农合门诊统筹工作的通知》（川卫办发〔2009〕425号）和市政府办《关于开展新型农村合作医疗门诊统筹工作的通知》(泸市府办函〔2009〕211号)等相关文件精神，结合我区实际，特制订本方案。一、指导思想坚持以人为本的思想，兼顾参合农民的愿望，发挥新农合制度互助共济作用和乡村两级卫生机构提供基本卫生服务的功能，扩大受益面，引导参合农民有病早治，就近合理就医。二、基本原则（一）保障门诊基本医疗，适应参合农民常见病、多发病的诊治需求。（二）以乡、村两级定点医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。（三）门诊统筹费用以乡镇为单位总额预算、按月支付、跨乡扣转、结余统筹，对病人实行按比例补偿封顶的方式，双向控制医疗费用不合理增长，力求基金平衡。三、资金来源、用途和管理2010年门诊统筹基金按统筹基金总额的30%提取。从2010年-4-起不再设立家庭账户，农民个人筹资缴费部分全部作为门诊统筹基金。随着筹资标准的提高和管理手段的改进，可以适当增加门诊统筹基金的比重。门诊统筹基金分为门诊医疗补偿金和风险储备金，其中：门诊医疗补偿金占95%，用于参合农民门诊医疗费用的补偿；风险储备金占5%，用于门诊医疗费补偿出现透支后的补充。风险储备金累计达到当年门诊统筹基金的10%时，不再提取。风险储备金全区调剂使用，动用门诊风险储备金时，必须报区合管委批准。门诊统筹基金只能用于参合农民在定点医疗机构发生的普通门诊费用的补偿。门诊统筹基金由区合管中心统一管理。四、门诊费用的补偿和结算程序参合农民普通门诊持合作医疗证、身份证或户口簿等有效证件在区内自主选择定点医疗机构就诊。原家庭帐户余额可用于冲抵普通门诊的自付部分，要在2010年12月31日前使用完，逾期不再结余，逾期未用的统一纳入下年全区门诊统筹基金总帐。新农合门诊定点医疗机构当场为参合就诊农民垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由定点医疗机构按月与区合管中心结算。定点医疗机构须提供下列资料向区合管中心申报补偿资金：⑴门诊补偿登记汇总表（纸质文本和电子文本），⑵收费发票，⑶复式处方（结算联），⑷门诊观察病历（门诊输液病人提供），（5）其他相关资料。审核程序为村级定点医疗机构报乡镇（中心）卫生院初审后报乡镇街合管站复审后再报区合管中心审核，基金支付由区合管-5-中心审核后报区卫生局、区财政局核拨资金。五、门诊费用的补偿比例、额度和支付方式实行门诊日单次补偿制度，凡参合农民患病在门诊就诊时，每人每日只能享受一次补偿。普通门诊费用补偿不设起付线，补偿比例为门诊可报销费用的30%，单次门诊补偿封顶额12元，参合农民人均年门诊补助费用封顶线为50元，家庭成员之间不能共用。门诊费用支付方式为“总额预算、按月支付、跨乡扣转、结余统筹”。参合农民跨乡门诊就诊的，按实际补偿金额扣减预算金额转就诊定点机构。六、门诊统筹补偿范围（一）药品费用范围。乡级使用《四川省新型农村合作医疗药品目录（修订）》内的药品费用，村卫生室仅限于使用《四川省乡村医生基本药物目录（试行）》内的药品费用。（二）诊疗费用范围。除相关规定外，村卫生站仅限于注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及拔火罐等常规治疗费用；乡镇卫生院仅限于X线、心电图、B超、化验等常规检查及常规治疗费用。（三）材料费用范围。一次性注射器和输液器。七、门诊定点资格和医疗规范的管理（一）定点医疗机构管理。门诊定点医疗机构自本方案发文之日起重新进行申报审批，定点范围为乡镇（中心）卫生院和符合条件的村卫生站。采取医疗机构自愿申报，区合管中心、乡镇-6-街合管站、乡镇卫生院考核评估，区卫生局审批的办法确定定点资格。区合管中心与定点医疗机构签订门诊服务协议，村级定点医疗机构须交纳2000元风险保证金。原家庭帐户门诊定点医疗机构未经审批确认不具有门诊统筹补偿资格，只能开展原家庭帐户余额门诊补偿。门诊定点机构实行年审制，对违反服务协议的定点机构，由区卫生局根据情节，按照相关规定给予警告、罚款、暂停或取消其定点资格等处理。（二）门诊医疗规范的管理。定点医疗机构要进行病人身份核对，真实补偿，严禁弄虚作假。要做到合作医疗证、身份证或户口簿、门诊日志、门诊补偿登记、新农合专用处方（和门诊观察病历）、门诊发票六相符。门诊定点医疗机构使用统一印制的门诊登记本、门诊补偿登记表（汇总表）、新农合门诊专用双联处方和专用三联费用收据（或发票）等相关资料。得到补偿的参合门诊患者须在门诊补偿登记表上签名，并留下联系电话。八、门诊统筹的监督管理（一）公开服务信息。乡镇街合管站、定点医疗机构要将门诊服务项目收费标准、补偿范围及常用药品的价格等信息在醒目位置长期公示，并及时公示本辖区（本机构）就诊参合农民门诊补偿的情况。区合管中心要将各定点医疗机构次均门诊费用和目录外用药情况以互相比较的方式进行公布，引导参合农民自主选择门诊定点医疗机构。（二）严格监督检查。区、乡合管委和监管委要定期抽查各级定点医疗机构门诊诊疗及用药的规范执行情况。发现用分解处-7-方、虚开处方（冒名签字）、假发票等办法套取门诊统筹资金等严重违规违纪行为，不予补偿，并按违规金额3-5倍扣除风险保证金，依照有关规定严肃处理。参合人员伪造凭证骗取合作医疗资金的，取消本户当年新农合补偿资格。（三）加强费用控制。1、门诊治疗要遵循“能吃药的不打针，能打针的不输液”的原则，防止门诊费用不合理增加。每张处方不得超过五种药品和3日用量，抗生素联合使用不得超过二个品种。2、单次门诊费用上限为40元（即：超过40元的按40元、不足40元的按实际发生额）计入补偿范围，再按30%比例予以补偿。3、乡镇卫生院目录外用药费用不得超过门诊药品总费用的5%，村卫生站不得使用目录外药品。4、严格内部管理。门诊统筹定点医疗机构要认真执行门诊统筹的有关规定、制度和要求，加强医务人员培训，完善内部管理制度，强化费用控制措施，规范诊疗服务行为和报销审核程序，严格控制门诊医疗费用的不合理增长。乡级定点医疗机构要设立专门的报账窗口，落实专人负责，严格门诊统筹审核、补偿和信息传递。村级定点医疗机构要做到看病有登记、用药有处方、收费有单据。建立和完善门诊病历书写制度，并将门诊病历按参合和非参合分别放置。5、实行举报奖励制度，对于举报违反门诊统筹有关规定套取基金的，一经查实，从该机构被扣除的风险保证金中按违约金总-8-额的20%对举报人进行奖励。（四）加快信息化管理。加快区合管中心新农合信息平台建设步伐，提高监管能力和效率。乡镇卫生院要尽快建立和完善新农合管理信息系统。一旦区新农合信息平台建立后，信息化建设将作为门诊统筹定点医疗机构申报、年审等的必备条件。九、风险防范门诊医疗补偿金出现透支时，用风险储备基金解决。若风险储备基金支付完后仍有透支的，由乡村定点医疗机构共同承担。本区域内的定点医疗机构总计补偿发生额超过该区域门诊统筹预算额的，均分担本区域超支部分金额。透支额按定点医疗机构补偿发生额占该区域实际发生补偿总额的比例分担透支额，并保证工作正常运转。参合农民不承担基金风险。十、完善条件，有效推进门诊统筹工作（一）逐步实施乡村一体化建设，建立健全财务管理制度，大力推广信息化技术（包括新农合信息系统终端设备）在医疗机构中的使用。（二）大力推进村卫生站规范化管理。新农合门诊统筹定点要在符合条件的村卫生站中确定，一个村原则上确定一个新农合门诊统筹定点机构。（三）各乡镇街要保证乡镇街合管站人员专职从事新农合工作，做好本辖区范围内定点医疗机构的监管和费用初审，及时建立和完善门诊费用补偿台帐。（四）创造条件实施新农合一卡通。结合《卫生部财政部民-9-政部农业部国家中医药管理局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）精神，全面实行信息化管理。（五）新农合门诊统筹工作涉及面广，工作量大，监管任务重，各级财政按本辖区参合农民人数预算区乡新农合经办机构（合管中心、合管站）门诊统筹专项工作经费，确保门诊统筹工作的有效实施。十一、附则（一）本方案从2010年1月1日起施行。（二）本方案由区新农合管委会办公室负责解释。（三）本方案将根据运行中出现的新情况、新问题，适时进行修订完善。主题词：卫生新农合门诊统筹△方案△通知抄送：区委办，区人大办，区政协办。泸州市江阳区人民政府办公室2009年11月25日印发（共印35份）