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急诊护理常规一、呼吸心跳骤停的急救护理•一临床表现•1、意识突然丧失大动脉搏动消失•2、心音消失血压测不出•3、呼吸断续呈叹息样呼吸后即停止•4、瞳孔散大•5、心电图或心电示波呈现停顿或心室颤动一呼吸心跳骤停的急救护理•二急救护理•1、行心肺复苏术•2、及早除颤1分钟效果最好•3、应用急救药物•4、人工气道•5、心脏起博•6、脑保护一呼吸心跳骤停的急救护理•三观察要点•1、生命体征的监护、ECG监测•2、氧疗效果的观察•3、药物及疗效的观察•4、疼痛改变的观察•5、皮肤颜色尿量的观察•6、备好抢救仪器、药物、随时准备抢救•7、解释工作二、急性心肌梗死的急救护理•一临床表现•与梗死的大小部位侧支循环情况密切相关•1、先兆半数以上的患者在发病前数日有乏力胸部不适活动时心悸气急等症状•2、症状：1疼痛程度持续时间长，休息或含硝酸甘油不缓解2全身症状3胃肠道症状4心律失常24小时多见5低血压休克6心力衰竭二急性心肌梗死的急救护理•二急救护理•1、吸氧3-6L/min持续48-72h，缓解心肌缺氧，评估患者做好护送，就地抢救，评估患者做好护送，呼叫救护人员转至急诊科，就地抢救，评估患者做好护送，作好记录向家属交代病情•2、镇痛镇静绝对卧床•3、心电血压监测心律失常，必要时除颤。•4、药物的应用、疗效、作用、副作用观察。•5、溶栓治疗。•6、介入治疗。二急性心肌梗死的急救护理•三、观察要点•1、疼痛缓解情况•2、心律失常监护•3、基本生命体征，尿量、皮肤颜色•4、休息饮食排尿指导•5、心理疏导二急性心肌梗死的急救护理•四流程•疑似急性心肌梗死患者入抢救室心电筛查，确诊，患者平卧，通知心内科做好接诊准备，立即进行紧急救治，送往心内科。三、重症哮喘的急救护理•一临床表现•1、既往哮喘病史频繁发作、病情不稳定或无明显前躯症状•2、呼吸30次/分、端坐位讲话为单字、三凹征•3、痰多、多为白色泡沫痰、合并心衰可粉红色泡沫痰•4、烦躁不安、精神紧张、大汗、恐惧、濒死感•5、口唇四肢明显发绀、双肺高调哮鸣音•6、可伴休克三、重症哮喘的急救护理•二急救护理•1、端坐位给予吸氧•2、建立静脉通路应用急救平喘药物•3、血气分析•4、心电血压监测•5、备气管插管、呼吸机•6、心理护理三、重症哮喘的急救护理•三观察要点•1、呼吸状态的改善，呼吸道的通畅，排痰情况。•2、氧疗效果观察。•3、应用药物效果观察。•4、生命体征、神志观察、预防肺性脑病发生。三、重症哮喘的急救护理•四流程•置患者坐位或半卧位，吸氧，建立静脉通路，应用支气管解痉药物及糖皮质激素。四、急性肺水肿的急救护理•一临床表现•可在诱因下突然发生突发性端坐呼吸，严重气急、烦躁不安、面色苍白、口唇发绀、大汗淋漓、频繁的阵咳、常咳出或从口鼻涌出大量白色或粉红色泡沫痰、甚至发生咳血、大多数患者伴有极度恐惧感或濒死感。四、急性肺水肿的急救护理•二急救护理•1、卧位：坐位或半坐位，四肢轮扎放血疗法•2、氧气吸入可加入30%酒精消除泡沫。•3、应用镇痛剂，利尿剂、血管扩张剂、强心剂。•4、保持呼吸道通畅。•5、安抚患者，心理疏导。四、急性肺水肿的急救护理•三观察要点•1、呼吸困难改善情况、呼吸道的观察•2、痰液颜色、量的改变。•3、病人情绪、神志的改变。•4、药物作用、副作用的观察。•5、液体出入量、汗量、尿量的观察。促进排痰，控制感染，监测生命体征，告知家属，做好抢救记录。四、急性肺水肿的急救护理•四流程•置患者端坐位或半卧位吸入酒精湿化氧镇静应用利尿剂、血管扩张剂和强心药减少静脉回流观察生命体征记录抢救过程告知家属做好心理支持五、昏迷的急救护理•一临床表现•1、轻度昏迷意识大部丧失无自主运动对声光刺激无反应对疼痛尙可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反射角膜反射瞳孔对光反射吞咽反射可存在血压脉搏呼吸无变化。•2、中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈刺激可有防御反射角膜反射瞳孔对光反射等均减弱或迟钝眼球无转动。•3、深度昏迷意识完全丧失全身肌肉松弛对各种刺激全无反应深浅反射均消失血压脉搏呼吸常有变化。五、昏迷的急救护理•二急救护理•1、体位：头侧向一侧•2、保持气道通畅•3、建立静脉通路，应用药物•4、对症处理，治疗原发病•5、加强基础护理五、昏迷的急救护理•三观察要点•1、瞳孔的观察•2、生命体征意识的观察•3、准确记录出入量•4、皮肤的观察•5、肢体活动度的观察五、昏迷的急救护理•四流程•平卧头偏向一侧，吸氧，保持气道通畅，建立静脉通路，对症治疗，治疗原发病，观察生命体征，记录抢救过程，做好基础护理。六、休克的急救护理•一临床表现•1、早期：烦躁不安，面色苍白，口唇甲床紫绀，四肢湿冷，出冷汗、心率加快、血压正常或偏低、尿量减少、病人意识尚清。•2、中期：表情淡漠，反应迟钝、口渴、脉速弱、少尿或无尿、收缩压60-80mmhg，8.0-10.7KPa有代谢性酸中毒。晚期面色青灰，口唇及肢端发绀，皮肤湿冷，花斑出现。血压60mmHg（8.0KPa）或测不出、嗜睡或昏迷、尿少或无尿、呼吸急促、可发生DIC或多脏器衰竭。六、休克的急救护理•二急救护理•1、体位：双凹休克卧位，头胸与下肢均抬高20-30°•2、保暖，室温22-28℃，湿度70%。•3、保持呼吸道通畅。•4、纠正缺氧，吸氧，氧流量2-4L/min•5、建立两条以上静脉通路，快速补充血流量。•6、详细记录生命体征及神志、瞳孔、尿量的变化。•7、对症处理。六、休克的急救护理•三观察要点•休克的纠正程度•1、生命体征的监测，尤其是血压，休克的缓解程度。•2、补液效果的观察。•3、应用药物效果的观察。•4、缺氧的改善的观察。•5、皮肤、神志的观察。•6、尿量的观察。六、休克的急救护理•四流程•双凹卧位，头胸与下肢均抬高20-30，吸氧，保持气道通畅，注意保暖，建立静脉通路，迅速病因治疗，严密监护，改善脏器灌注。七、药物过敏的急救护理•一临床表现•1过敏性休克，一般在药物皮内过敏试验过程中或注射药物后闪电式出现，有的发生于用药后数秒钟或数分钟内，有的出现于半小时后，也有极少数患者发生于连续用药的过程中。•2呼吸道阻塞，胸闷气促、自觉呼吸困难。•3循环衰竭，面色苍白、冷汗、发绀、脉细弱、血压下降、烦躁不安。•4中枢神经系统，头晕眼花面及四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁。•5皮肤过敏反应，水肿性红斑、风团、偶有水泡、自觉瘙痒、口唇、舌、肢端麻木。•6其他，恶心呕吐、腹痛、发热、皮肤瘙痒、荨麻疹、哮喘、过敏性紫癜。七、药物过敏的急救护理•二急救护理•1、立即停药，就地抢救、去枕平卧、松解衣扣、吸氧、保暖。•2、皮下或肌注0.1%盐酸肾上腺素0.5-1ml•3、立即建立静脉通路，应用急救药物。•4、应用糖皮质激素或其他药物•5、发生心跳骤停时，立即行心肺复苏。•6、密切观察意识，生命体征，尿量。•7、准确记录。七、药物过敏的急救护理•三观察要点•1、生命体征情况，尤其呼吸、血压。•2、过敏症状缓解情况。•3、用药效果观察。•4、出入量的观察。七、药物过敏的急救护理•四流程•就地抢救，去枕平卧，应用急救药物，建立静脉通路，心跳骤停时，立即心肺复苏，观察生命体征，准确记录，吸氧、保暖。八、消化道出血的急救护理•一临床表现•早期：腹痛、头晕目眩、心悸症状、然后出现呕血和黑便，严重者可出现面色苍白，脉速、出冷汗甚至休克八、消化道出血的急救护理•二急救护理•1、平卧头偏向一侧，防误吸。•2、建立两条以上静脉通路，快速补充血容量。•3、配血备血输血•4、急救用药或三腔二囊管止血。•5、应用垂体后叶素，口服冰水，禁食。•6、急诊手术。八、消化道出血的急救护理•三观察护理•1、血压脉搏的观察、出血量的估计。•2、输液管路的通畅、药物的效果。•3、病人的神志、生命体征。•4、心理疏导。•5、基础护理。八、消化道出血的急救护理•四流程•平卧头偏向一侧，建立两条以上静脉通路，快速补充血容量，配血、备血、输血、急救用药、禁食、急诊手术、安慰患者。九、急性左心衰的急救护理•一临床表现•1、突发呼吸困难，端坐呼吸，呼吸频率为30-40次/分。•2、咳嗽，咳粉红色泡沫痰。•3、面色苍白，紫绀、皮肤湿冷。•4、濒死感。九、急性左心衰的急救护理•二急救护理•1、端坐位两腿下垂•2、给予氧气吸入，改善缺氧状况。•3、镇静。•4、建立静脉通路、应用强心利尿、平喘药物•5、生命体征的监测。•6、心理护理。九、急性左心衰的急救护理•三观察护理•1、生命体征的观察、SaO2的监测2、呼吸困难的改善—痰的改变•3、药物作用与副作用、药物效果的观察。•4、病人神志的观察。•5、液体出入量的观察。九、急性左心衰的急救护理•四流程•置患者端坐位两腿下垂、吸氧、保持气道通畅、镇静、建立静脉通路强心利尿、平喘、严密观察、记录抢救过程、做好心理护理。十、急性喉阻塞的急救护理•一临床表现•1、吸气性呼吸困难•2、吸气性痰多•3、吸气性软组织凹陷•4、声音改变•5、缺氧严重甚至昏迷十、急性喉阻塞的急救护理•二急救护理•1、安抚病人少动，吸氧、必要时用镇静剂、半坐卧位。•2、建立静脉通路、应用激素减轻水肿、抗生素预防感染。•3、观察病情、根据病因及时处理。•4、必要时气管切开。•5、做好抢救记录。十、急性喉阻塞的急救护理•三观察要点•1、患者的情绪、呼吸困难的情况。•2、药物效果的观察。•3、备好气管切开包。•4、做好急救准备。•5、做好抢救运送准备。十、急性喉阻塞的急救护理•四流程•立即抢救，通知医生、继续抢救。观察生命体征、记录抢救经过、及时告知病情、教会交流方法、气管切开、保持呼吸道通畅。十二、急性中毒的急救护理•一临床表现•不同的毒物有不同的临床表现•1、呼吸系统•2、循环系统•3、中枢神经系统•4、周围神经系统•5、消化系统•6、眼、皮肤、血液十二、急性中毒的急救护理•二急救护理•1、根据不同途径中毒采取不同的措施，清洗毒物，中止接触毒物。•2、对症：呼吸道吸入者--脱离中毒环境，移至空气流通处，阻止毒物吸收，接触中毒者--立即用清水、生理盐水冲洗，口服--非腐蚀性毒物，采取洗胃、导泻等。•3、促进已吸收毒物的排泄。•4、拮抗疗法。•5、对症、支持疗法。十二、急性中毒的急救护理•三观察要点•1、患者中毒状况•2、应用药物效果的观察•3、患者生命体征的观察•4、及时记录十二、急性中毒的急救护理•四流程•中毒：组织抢救，清除毒物，对症支持疗法，观察病情，健康教育指导，解毒药物。十三、成批食物中毒的急救护理•一临床表现•腹痛、腹泻、恶心、呕吐、有时伴发热、大便多为水样便、少数患者为黏液便、严重者可出现烦躁、抽搐、血压下降等中毒性休克表现。。十三、成批食物中毒的急救护理•二急救护理•1确诊后可进行催吐、洗胃、导泻、利尿。•2对症处置：影响呼吸功能给予呼吸支持。•3呕吐、腹泻较重者应建立静脉通路输液治疗。•4疼痛、呕吐也可应用药物止痛。•5休克者抗休克治疗。•6情况允许可饮用糖盐水或淡盐水。•7加强病情观察、准确记录。•8逐级上报。十三、成批食物中毒的急救护理•三观察要点•1、病人的生命体征情况。•2、呕吐物、排泄物的观察、必要时留样化验。•3、胃肠型反应，应输液、观察输液速度及病情的改善。•4、应用药物效果的观察。•5、心理护理。十三、成批食物中毒的急救护理•四流程•协助医生做出诊断，收集标本送检，补充水分、电解质、对症处理、观察病情、导泻、洗胃、催吐、做好抢救护理、记录、建立静脉通路。十四、颅脑损伤的急救护理•一临床表现•头痛、头晕、恶心、呕吐、躁动、意识不清、瞳孔散大或缩小。十四、颅脑损伤的急救护理•二急救护理•1、止血•2、保持呼吸道通畅•3、维持有效循环血量、防止休克、应用各种药物。•4、监测生命体征。•5、瞳孔的监测、防止脑疝的发生。•6、基础护理。•7、术前准备。十四、颅脑损伤的急救护理•三观察要点•1、病人的生命体征、神志、瞳孔、出入量。•2、应用药物效果的观察•3、心理护理十五、触电的急救护理•一临床表现•1、局部接触处有炭化、低电压创面小、焦黄色、创缘整齐、与正常组织界限清楚、高电压创面大