骨质疏松的早期发现与诊治策略(2015-01-16)

骨质疏松症的早期发现与诊治策略浙江省人民医院骨科张喆主任医师Why:为什么要关注骨质疏松?Who:谁需要关注骨质疏松问题?How:如何诊治骨质疏松?临床决策Why:为什么要关注骨质疏松?临床决策中国人的寿命变化平均寿命1949年35岁(上海45岁)2004年78岁(上海79岁)百岁老人1950年1人2001年487人75+KyphoticAtriskforhipfracture55+PostmenopausalAtgreaterriskforvertebralfracturethananyothertypeoffractureHealthyspineKyphoticspine50MenopausalExperiencingvasomotorsymptoms定义－WHO（世界卫生组织.1994）骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨组织微结构退化，导致骨脆性增加，极易造成骨折的一种疾病。TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001正常骨质疏松定义－NIH（美国国立卫生研究院.2001）骨质疏松是一种以骨强度降低为特征的骨骼疾病，致使病人的骨折危险性增高。骨质疏松症:定义骨质疏松分类原发性骨质疏松是随年龄的增长发生的一种退行性变继发性骨质疏松是由其它疾病(如糖尿病等）或药物（如糖皮质激素等）等一些因素所诱发的骨质疏松特发性骨质疏松原因未明,多见于8~14岁青少年或成人,多伴有遗传家族史,女性多于男性,妇女妊娠及哺乳期所发生的骨质疏松骨质疏松症患者已达8600万人，占总人口6.6%50岁妇女发病率高达50％70岁男性发病率超过20%骨质疏松的发病情况（中国）骨质疏松性骨折的发病率一项国际骨质疏松基金会的报告显示，50岁以上人群中可能会发生骨质疏松性骨折女性：3人中有1人男性：5人中有1人骨质疏松性骨折的发病率持续上升一项全球预测性研究显示，预计到2050年发生髋部骨折的人群将显著增加男性发病率女性发病率0500100015002000骨质疏松性骨折75万椎体25万其它部位25万前臂25万髋部心梗卒中乳腺癌年发生率*1000RiggsBL,MeltonLJ.Bone1995HeartandStrokeFacts,1996,AmericanHeartAssociationCancerFacts&Figures,1996,AmericanCancerSociety骨松性骨折发生率其他疾病*a所有年龄的年发生数†29岁以上女性年发生数‡a30岁以上预计年发生数§1996新发病例,所有年龄1500000*513000†228000‡184300§骨质疏松性骨折会导致严重后果根据一项美国研究中国骨质疏松症诊疗指南指出5.TrombettiA,etal.Survivalandpotentialyearsoflifelostafterhipfractureinmenandage-matchedwomen.OsteoporosInt.2002;13(9):731-7.6.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《原发性骨质疏松症诊疗指南》2005年9月19%死亡率39%死亡率50%致残率和致畸率男性发生髋部骨折1年内女性发生髋部骨折1年内在中国发生髋部骨折后Why:为什么要关注骨质疏松?Who:谁需要关注骨质疏松问题?临床决策不可控制因素人种（白种、黄种人危险高于黑人）老龄女性绝经母系家族史可控制因素低体重吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏饮食中钙和维生素D缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物危险因素骨质疏松临床表现骨折骨质疏松症的防治目标预防首次骨折降低再次骨折骨折骨质疏松的治疗目标治疗最终目的：预防骨折初级预防：未发生骨折但有骨松危险因素，或骨量减少（－2.5T=-1）者二级预防和治疗：已有骨松（T=-2.5）或已发生骨折诊断临床通用指标：脆性骨折（低骨密度同时伴其它危险因素骨折发生危险增加）骨密度（BMD）（反映70％骨强度）实验室检查（骨形成和骨吸收指标）其它方法（定量超声，X线摄片）骨量下降30％才能显现，对早期诊断意义不大X线摄片骨质疏松症的诊断标准与健康成人骨峰值比较T值正常BMD-1SD-1骨量低下-2.5SDBMD-1SD-2.5-1骨质疏松症BMD2.5SD-2.5严重骨质疏松症骨质疏松症+骨折目前最好的诊断方法是双能X线骨吸收仪(DXA)指南：谁该测骨密度（BMD）？1.女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；2.女性65岁以下和男性70岁以下，1项危险因素；3.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.影响骨矿代谢的疾病和药物史6.X线摄片已有骨质疏松改变者；7.接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；CSOBMR指南，2005OsteoporosisSelf-assessmentToolforAsia(OSTA)1.发现高危患者（CaseFindingStrategy）临床危险因素评估（谁该测骨密度？）骨密度测定2.评估骨折的风险（谁该治疗？）3.制定骨质疏松防治策略谁该治疗？中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病学分会指南Kanis.JAOsteoporosisInt.(2005)16:581-9DelmasPDOsteoporosisInt.(2005)16:1-5谁需要治疗？（国际专家共识）绝经后骨折骨密度治疗决策有骨质疏松：T-2.5治疗有骨量低下：-2.5T-1治疗无骨质疏松：T-2.5治疗无骨量低下：-2.5T-1酌情MJA2004;180(6):298-303Why:为什么要关注骨质疏松?Who:谁需要关注骨质疏松问题?How:如何治疗骨质疏松?临床决策美国国立卫生研究院(NIH)美国国家骨质疏松基金会(NOF)北美绝经学会(NAMS)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会指南各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素D的充足摄入为基础措施NIHConsensus.JAMA,2001,285(6):785-95.TheNorthAmericanMenopauseSociety.Menopause,2001,8(2):84-95.NationalOsteoporosisFoundation.=3862#s23预防和治疗策略基础措施：调整生活方式骨健康基本补充剂A.钙剂（成人800MG/天，绝经后妇女和老年人1000MG/天）目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其它抗骨质疏松药物治疗A.维生素D（成人200IU/天，老年人400－800IU/天）维生素D用于治疗骨松时，应与其它药物联合使用500张假如您只服用钙或维生素DCa++骨量骨量骨量再多的钙也会流失！！！防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH(复泰奥)活性维生素D维生素K锶盐中药等药物治疗适应症：已有骨质疏松症（T=-2.5）或已发生脆性骨折；或已有骨量减少（－2.5T=-1）并伴有骨质疏松症危险因素者抗骨吸收药物：双膦酸盐：阿仑膦酸盐（福善美）明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体和髋部等部位骨折发生。每周一次剂型更方便、对消化道刺激更小、有效且安全，依从性更好预防和治疗策略福善美---骨质疏松一线治疗药物临床证据数目最多时间最长---长达十年证据质量高---多个里程碑意义的研究标准阳性参照药---与钙及维生素D做对照谢谢谢谢