骨髓检查

第七节骨髓检查学习要点1.概念粒/红比值、非红系百分比、骨髓稀释、细胞化学染色、造血干细胞、造血祖细胞2.骨髓检查适应证、骨髓细胞形态学检查、正常骨髓象特征以及骨髓增生程度分级和标准3.血细胞免疫标记技术及分子生物学技术在血液系统疾病中的临床应用4.血细胞染色体的常规显带技术种类及其在血液系统疾病中的临床应用5.常见细胞化学染色及其临床意义一、骨髓常规检查（一）临床应用（二）骨髓穿刺术（三）骨髓片检查（四）大致正常骨髓象（一）临床应用1.诊断或协助诊断血液系统疾病可以确诊的疾病包括各种白血病、再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、尼曼-匹克病、戈谢病、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌等；协助诊断的包括缺铁性贫血、溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤骨髓浸润、骨髓增生异常综合征等，并可提高某些疾病的诊断率如疟疾、黑热病等；2.血液系统疾病的疗效观察及病情判断，通过复查可作出骨髓完全缓解、部分缓解、改善、复发等意见。适应证1.血象检查中有不明原因的某种血细胞过多或过少，或出现幼稚细胞。2.不明原因的肝、脾或淋巴结肿大3.不明原因的发热、紫癜、骨痛、恶病质4.疑有其他恶性肿瘤有骨髓内转移5.肾功能异常、血沉明显增加或有异常蛋白血症和异常蛋白尿症6.血液系统疾病定期复查、化疗后的疗效观察7.其他：骨髓活检、细胞表面抗原测定、造血干/祖细胞培养、血细胞染色体核型分析以及微生物培养、寄生虫学检查（如疟疾、黑热病）等禁忌证1.由于凝血因子严重缺陷引起的出血性疾病：血友病2.妊娠晚期的妇女不宜做骨穿，若高度怀疑恶性病者可行骨髓穿刺，同时应终止妊娠。3.穿刺部位有炎症或畸形应避开（二）标本的采集、制片、染色1.骨髓穿刺部位选择：①骨髓腔中红骨髓丰富；②穿刺部位浅表、易定位；③应避开重要脏器。常见穿刺部位：髂骨、胸骨、脊突、胫骨粗隆首选穿刺部位：髂后或髂前上棘2.骨髓制片注意事项骨髓易凝（不宜抗凝），取材后应立即涂片，并尽快送检，保证细胞在新鲜状态下染色。取玻片上骨髓小粒丰富的骨髓液来制片推片时角度应小一些，速度应慢一些，避免血膜过厚。推片时应注意保留片尾和边缘，以防大体积细胞丢失。涂片后应立即扇干，以防细胞皱缩变形。初诊病人骨髓推片以10张为好，且全部送检同时应送检血片（不少于3张）和简单病历一份。对于非技术因素而多部位穿刺均抽不出骨髓者即为干抽，常见于骨髓纤维化症，骨髓极度增生或增生极度减低，肿瘤骨髓浸润等，可进行骨髓组织病理检查。ABCDA涂片制备良好，尾部有骨髓小粒B涂片制备良好，尾部无骨髓小粒C涂片制备不佳，推片时用力不均匀且无尾部D涂片制备差，有些骨髓液未涂开3.骨髓取材情况判断（1）骨髓穿刺取材满意的指征抽吸骨髓时病人有特殊酸痛感；可见较多骨髓小粒和脂肪滴（与血片区别）；镜检可见大量有核细胞，同时可发现骨髓特有细胞：巨核C、浆C、组织C等镜检粒细胞杆状核多于分叶核。3.骨髓取材情况判断（2）骨髓稀释完全稀释：是指抽出的“骨髓液”实际上与外周血一样，骨髓成分少或无。肉眼观察，其“骨髓液”较稀、无黄色小粒；推片尾部无骨髓小粒。部分稀释：指抽吸骨髓液时混进较多血窦血。特征包括：①骨髓小粒无或少见；②有核细胞减少，且分布不匀，明显呈条状分布；③骨髓特有细胞少；④中性分叶核粒细胞和成熟淋巴细胞比例增加。4.染色方法（1）Wright染色：（2）Wight-Giemsa染色：①染液配制：Ⅰ液是将瑞特染粉1g、姬姆萨染粉0.3g加入到500ml甲醇瓶中配制而成，Ⅱ液为Wright染色中的磷酸盐缓冲液；②染色步骤同瑞特染色。（3）国际标准化委员会推荐的罗曼诺夫斯基染色：①染液配制：Ⅰ液由美蓝9.0mg、天青B17.0mg及伊红13.0mg溶解于20ml1:1甘油甲醇中配制而成，Ⅱ液：0.00132M的sorensen磷酸盐缓冲液（pH6.4～6.8）②染色步骤：涂片固定后，上述Ⅰ液用100mlⅡ液稀释后，染色10min后冲洗，待检。瑞氏染色结果分析（三）骨髓检查1.低倍镜检查了解骨髓的取材、涂片及染色情况，选择合适的部位用于有核细胞分类计数判断骨髓有核细胞增生程度：选择细胞分布适中的部位进行，以骨髓中有核细胞与成熟红细胞之比判断观察巨核细胞分布情况，重点在尾部和边缘，并计数全片巨核细胞数量注意观察骨髓片边缘及尾部是否存在体积特大或成堆出现的特殊病理细胞。骨髓有核细胞增生程度五级判断标准增生程度有核细胞/成熟红有核细胞/HP常见病例增生极度活跃1:1﹥100各种白血病增生明显活跃1:1050-100白血病及增生贫血增生活跃1:2020-50正常骨髓，贫血增生低下1:505-10再障增生极度低下1:200﹤5再障*10～20个是空档，检验者应根据具体情况（如年龄）等进行判断。骨髓有核细胞增生程度2.油镜检查（1）观察各细胞系的增生情况，细胞发育情况，细胞大小、形态有无异常，有无异常结构等（2）骨髓有核细胞分类计数计数的部位：应选择厚薄合适且均匀、细胞结构清楚、染色好、背景干净的部位进行计数，一般在体尾交界处计数的秩序：呈“之”字形由尾部向头部推进，以免出现有些视野重复计数的现象计数的细胞：除巨核细胞、破碎细胞、分裂象以外的其他有核细胞计数的数目：至少计数200个有核细胞；增生明显活跃以上者最好计数500个；对于增生极度减低者可计数100个粒细胞系形态观察细胞大小、形态，包括有无伪足、内外浆等；核形态有无变化，如早期阶段核形不规则，成熟阶段核分页过多或不分页；胞浆有无异常，包括着色异常，颗粒过多或过少，甚至无颗粒，是否有中毒颗粒、黄沙样颗粒、吞噬物、空泡、包涵体等；核浆发育是否正常，包括胞浆颜色变化，颗粒出现的阶段。红细胞系形态观察细胞大小、形态的变化，如巨幼改变，缺铁改变，幼红细胞结构异常（点彩、豪周小体、卡波环等）。核形改变：固缩、碎裂、畸形核浆发育不平衡：核染色质结构与胞浆颜色变化不平行，包括核老浆幼、浆老核幼成熟红细胞形态、大小、受色有无异常，有无异常结构巨核细胞系形态观察细胞数量（分布）、大小（小巨核、巨幼变）和形态（胞核分叶过多）的改变。注意血小板数量、大小、形态、分布及颗粒变化。3.结果计算（1）计算各系统细胞总百分比及各阶段细胞百分比某阶段细胞的百分比=所计该阶段细胞个数/所计骨髓有核细胞总数×100（2）计算粒/红比值（G/E），即各阶段粒细胞百分率总和与各阶段有核红细胞百分率总和之比。（3）计算各阶段巨核细胞百分比或各阶段巨核细胞的个数。4.填写骨髓细胞学检查报告单（1）填写患者姓名、性别、年龄、科室、病区、床号、住院号、骨髓涂片号、骨髓穿刺部位、骨髓穿刺时间、临床诊断等。（2）填写骨髓片取材、制备和染色情况。（3）填写骨髓报告单中各阶段细胞百分比、粒红比值、计数的有核细胞总数等。（4）填写文字描述内容（见后）（5）存取典型彩图（6）填写诊断意见及建议：根据骨髓片、血片及细胞化学染色所见，结合临床及疾病的性质提出诊断意见。骨髓报告文字描述内容骨髓特征的描写1、对骨髓取材、涂片、染色情况的评价2、骨髓有核细胞增生程度和粒红比值3、详细叙述粒系和红系的增生情况和成熟情况,细胞形态有无异常，包括成熟红细胞；4、简单描述淋、单、浆各系基本情况5、涂片中巨核细胞和血小板的分布和形态情况；6、有无特殊病理细胞和寄生虫骨髓报告文字描述内容血片特征描写1、白细胞分布情况以及分类结果的评价，有无幼稚细胞、异常结构及形态改变；2、成熟红细胞大小、形态、结构、受色有否异常，有无有核红；3、血小板的形态和分布情况；4、有无特殊病理细胞和血液寄生虫。骨髓细胞形态学检查诊断意见的性质1.肯定性诊断：骨髓呈特异性变化，临床表现又典型者，如确诊为白血病、巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、戈谢病、尼曼-匹克病、疟疾等2.提示性诊断：骨髓有较特异性改变，但特异性不强，如提示缺铁性贫血、急性白血病亚型等，同时可建议做相应检查3.符合性诊断：骨髓呈非特异性改变，但结合临床及其他检查可解释临床者。如符合溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症、脾功能亢进等，同时可建议做进一步检查4.可疑性诊断：骨髓象有变化或出现少量异常细胞，临床表现不典型，可能为某种疾病的早期、前期或不典型病例，如疑为难治性贫血等，要结合临床，做进一步检查，并动态观察其变化骨髓细胞形态学检查诊断意见的性质5.排除性诊断：临床怀疑为某种血液病，但骨髓象不支持或骨髓象大致正常，可考虑排除此病，但应注意也可能是疾病早期，骨髓尚未有明显反应6.形态学描写：骨髓象有些改变，但提不出上述性质诊断意见，可简述涂片形态学检查的主要特点，同时尽可能提出一些建议7.其他：如果取材不佳，可提出骨髓稀释、骨髓部分稀释的易见如基本正常可做出基本正常骨髓象对于已确诊的病人，治疗后复查骨髓时，应与以前骨髓片进行比较，得出疾病部分缓解、完全缓解、改善、退步、复发等意见细胞分类注意事项（1）细胞形态受涂片、染色的影响较大，分类时应观察全片情况，综合分析。（2）细胞形态的变化多样，观察细胞时不能凭着一、二个非特征性的特点就轻易地做出肯定或否定的判断（3）介于两阶段之间的细胞应划为下一阶段（4）遇有难以确定的细胞，个别可列入分类不明细胞，若有一定数量，则应借助细胞化学染色进行判断。（5）急性白血病时，各系统原始细胞虽各有特征，但有时极为相似，很难鉴别，这时应注意观察伴随出现的幼稚细胞、成熟细胞，并与其比较，推测原始细胞的归属。（三）成人大致正常骨髓象的特点1.骨髓有核细胞增生活跃，粒红比值（2~4）:12.粒细胞系统占40%～60%，其中原始粒细胞＜2%，早幼粒细胞＜5%，中性中幼粒细胞约8%，中性晚幼粒细胞约10%，中性杆状核粒细胞约20%，中性分叶核粒细胞约12%，嗜酸性粒细胞＜5%，嗜碱性粒细胞＜1%3.红细胞系统占20～25%，以中、晚幼红细胞为主（各占10%），原始红细胞＜1%，早幼红细胞＜5%（三）成人大致正常骨髓象的特点4.淋巴细胞系统占20～25%，单核细胞系统＜4%，浆细胞系统＜2%，淋单浆均为成熟阶段细胞，原始阶段罕见，幼稚阶段偶见5.巨核细胞系统在1.5cm×3cm的血膜上，可见巨核细胞7～35个，其中原巨不见或偶见，幼巨占0%～5%，颗粒巨占10%～27%，产板巨占44%～60%，裸核型巨核细胞占8%～30%。血小板较易见，成堆存在6.其它细胞如组织细胞、成骨细胞、吞噬细胞等偶见，分裂象细胞少见，不见寄生虫和异常细胞。7.细胞形态：红细胞、血小板及各种有核细胞形态基本正常正常骨髓象必须具备的四个条件1.有核细胞增生活跃2.各系各阶段细胞所占比例大致正常3.各系各阶段细胞形态无明显异常4.无特殊病理细胞和寄生虫小儿骨髓象特征（1）有核细胞较成人丰富，粒红比值有所降低，特别是新生儿红系活跃，粒红比可达1:1。（2）婴儿期幼红细胞体积较大，有类似巨幼样的特征。（3）淋巴细胞比例偏高，随着年龄增长，逐渐接近成人水平二、细胞化学染色概念：细胞化学染色是一种以形态为基础，运用化学或生物化学技术对血细胞内各种化学成分作定位、定性和定量分析的方法。染色要求：（1）在原位显示细胞成分和结构；（2）尽量保持细胞生前成分、结构及酶活性不变。细胞化学染色基本过程1.固定固定的作用就是保持使细胞结构及化学成份的不变。常用的有甲醛蒸汽固定法和液体（甲醛、乙醇、甲醇、丙酮等）固定法。2.显示通过不同化学反应，使被检测的化学物质最终形成稳定的有色沉淀。如偶氮偶联法、普鲁士蓝反应、雪夫反应。3.复染目的在于显示各种细胞特征而便于观察。复染液的颜色应与有色沉淀的颜色有明显的对比度，既能显示细胞结构又能清楚地看出细胞化学染色结果。（一）骨髓铁染色1.原理：细胞外含铁血黄素和幼红细胞内的铁蛋白聚合物与酸性亚铁氰化钾发生普鲁士蓝反应，形成蓝色亚铁氰