中枢性低钠血症的诊断和治疗

中枢性低钠血症的诊断和治疗重庆医科大学附属一医神内科王学峰资中讲座一中枢性低钠血症概述定义、流行病学调查：在收治的1058例有中枢神经系统疾病的患者中有347例出现了低钠血症，其发生率32.7%，其中以结核性脑膜/脑炎发生率最高。资中讲座二体液中钠的中枢性调节（一）ADH的调节：渗透压感受器视上核和室旁核神经轴突下丘脑压力感受器血容量减少牵拉感受器迷走冲动增加ADH肾远曲、集合管吸收水和钠保持水与钠平衡资中讲座二体液中钠的中枢性调节（二）脑钠肽的调节：脑利钠肽和心房利钠肽渗透压，压力感受器下丘脑特定区肾上腺和胆硷能心房中枢内心房利钠肽心房利钠肽肾小管排钠、利尿、扩血管、抑制肾素、醛固酮分沁水钠平衡资中讲座二体液中钠的中枢性调节（三）交感神经的调节：压力或渗透压感受器下丘脑中枢交感神经系统肾交感张力降低肾小管滤过增加、吸收减少排钠、利尿水钠平衡资中讲座三中枢性低钠血症的分类（一）稀释性低钠血症：疾病渗透压感受器持续的不可抑制的分泌视上核和室旁核神经轴突下丘脑压力感受器血容量减少牵拉感受器迷走冲动增加异位ADHADH肾远曲、集合管吸收水和钠稀释性低钠血症（SIADH）资中讲座三中枢性低钠的分类（二）脑耗盐综合征：心房利钠肽疾病下丘脑特定区肾上腺和胆硷能心房心房利钠肽肾小管排钠、利尿、扩血管、抑制肾素、醛固酮分沁低血容量性低钠血症资中讲座三中枢性低钠血症的分类（二）脑耗盐综合症：脑利钠肽和交感N疾病脑利钠肽和交感N肾小管排钠、利尿低血容量性低钠血症资中讲座四中枢性低钠血症的临床表现1水中毒：轻者头痛、恶心呕吐，精神萎糜中度出现谵妄，激惹、张力降低，腱反射消失。重者抽动、昏迷、死亡2血容量改变：3实验室检查及分类资中讲座五诊断：1稀释性低钠血症的诊断：（1）低血钠（135mmol/L)，低血渗透压(280Mosmol/L).（2）正常或高尿钠（18mmol/L)，尿渗透压高于血渗透压（3）甲状腺、肾上腺及肾功能正常（4）没有脱水和肢体末梢水肿（5）高血容量表现：中心静脉压12,红细胞压积20%(6)血ADH升高资中讲座五诊断：2脑耗盐综合征的诊断：（1）有脑部疾病存在，（2）低血钠（135mmol/L)，低血渗透压270mosmol/L高尿钠（30mmol/L),尿渗透压高于血渗透压：（3）甲状腺、肾上腺及肾功能正常（4）低血容量表现：资中讲座低血容量表现：①直立性低血压、直立性晕厥、直立性眩晕；②心动过速、体重减少、皮肤血管充盈度差；③眼窝内陷、粘膜干躁、腋窝汗少；④红血球压积升高(50%)、血浆蛋白浓度升高、血尿素与肌酐比值升高；⑤肺毛细血管压低，中心静脉压低4，血浆容量低于35ml/KG，血容量低于（60ml/kg)⑥血钾升高资中讲座（4）补水，补钠有效，限水加重（5）速尿20mg静注可增加SIADH患者血钠而本症无效；补盐后低尿酸血症和尿高尿酸仍存。资中讲座六治疗（一）SIADH的治疗1处理原发病，抑制ADH分泌，PHT，锂盐等2限水：轻度800ml/d，儿童10ml/kg。3利尿：速尿首选4必要时补盐：昏迷、惊厥时补盐5处理并发症：90mmol/L时可能因颅压增高昏迷资中讲座（二）脑耗盐综合征的治疗1补水：目的是补充已从小便中掉失的液体，主张用全血或胶体，因胶体除了增加血容量外，还可吸收细胞间液中的水，不宜太快，建议用中心静脉压来指导补液。快速补血容量可减脑梗塞的发生。资中讲座Figaii认为当患者严重低钠，出现致命性并发症时，积极补液速度要超过5mmol/L/h。但出现营养不良和低血钾时，快速补液有风险，需要缓慢补液。资中讲座2补盐：Steichen等认为在CSWS的治疗中，补钠比限水更为必要。可以静滴，也可肠胃道补盐，主张肠道补（1）总量的计算：（血钠正常值-测定值）X体重X0.5~0.6÷17+生理需要量（2）补盐的速度：每小时不超过0.7mol/L每天不20mmol/L。资中讲座实践表明：只要将血钠升高5%就可有效的缓解脑水肿，升高3-7mmol/L就可缓解癫痫发作；大于12mmol/L/d就有可能引起中枢内高渗性脱髓鞘资中讲座3激素：而氟氢可的松的作用主要是直接作用于肾小管而减少尿钠的排出，从而显著降低负钠平衡。盐皮质激素、氟氢可的松的补充对提高血清中钠盐程度也是非常有效的。资中讲座七不同CNS疾病中的低钠血症（一）结核性脑膜炎：（1）发病率：发生率约为35%-65%。我科去年共收治结脑105例，其中42例低钠血症（40%）；邓华军报道80例患者，有64例出现低钠血症（80%）（2）程度：轻度缺钠8例，中度26例，重度8例：（3）关于ADH：资中讲座1993年Cotton等测量了30例TBM患儿血液中的ADH浓度水平，发现诊断为SIADH的19例患者血液中的ADH含量与非SIADH的患者并没有统计学意义。ADH的含量与平均动脉压有关，而与颅内压无关。作者认为颅内压改变反射性引起ADH的释放的原因是为了维持平均动脉压，同样也是对低钠血症的一种反射性释放。资中讲座（4）出现的时间：大多数在一周内发生，1-3天出现者10例，4-7天26例，7天6例（5）类型，32为SIADH，10例为CSWS（6）预后：处理恰当，多数在一周内恢复（恢复36例，反复5例，死亡1例）资中讲座七不同CNS疾病中的低钠血症（二）脑血管疾病：（1）发病率：29-45%，与原发疾病的严重程度有关，丘脑受损最易出现。我科去年共收治CVA528例，其中177例低钠血症（33.5%）（2）程度：轻度缺钠90例，中度70例，重度17例：资中讲座（3）出现的时间：大多数在起病前3天出现1-3天出现者127例，4-7天33例，7天17例（4）类型，40为SIADH，110例为CSWS27例不清楚（5）预后：处理恰当，多数在一周内恢复（恢复147例，反复9例，死亡19例）资中讲座（6）蛛网膜下腔出血中的低钠血症：①蛛网膜下腔出血患者的低钠血症发生率大约为30%。一般发生在起病后2-10天。快速的补钠可以导致脑桥的脱髓鞘病变甚至猝死，预后不佳。资中讲座②预后：zheng等对124名WFNS等级为4-5级的高等级aSAH患者进行回顾性研究，发现不管级别高低，低钠血症对aSAH患者的预后均无特别的影响。也就是说，低钠血症的出现并不是独立的影响预后的因素。资中讲座③关于脑梗塞：伴有低钠血症的患者有43.5%出现脑梗死。作者认为迟发型低钠血症会引起并加重血管痉挛，从而导致脑梗塞的发生。Fergusen等、Tomida等、Ohman等也发现伴有低钠血症的SAH患者易出现脑血管痉挛，从而进展为脑梗塞。通过限水疗法治疗低钠血症时，可能会加重局部脑缺血，从而导致脑梗塞。资中讲座④关于低钠血症的类型：Kao等对411名SAH的病人进行了大样本的回顾性分析，其中316名患者证实有低钠血症，35.4%的患者为SIADH引起，22.9%患者由CSWS引起。SIADH发生率较CSWS高，但也有不同意见，资中讲座Audibert等发现很多激素（如抗利尿激素、醛固酮、肾素、血管紧张素、心房利钠肽、脑利钠肽）在SAH后12天出现浓聚。所以作者认为SAH后低钠血症的主要原因是CSWS，其与交感兴奋、高肾素低醛固酮症（HHS）和脑钠肽释放增加相关资中讲座七不同CNS疾病中的低钠血症（三）脑炎：（1）发病率：我科去年共收治175例其中58例低钠血症（33.5%）；（2）程度：轻度缺钠35例，中度16例，重度7例：（3）出现的时间：大多数在起病3-4天出现1-3天出现13例，4-7天35例，7天17例资中讲座（4）类型，24为SIADH，26例为CSWS，19例不清楚（5）预后：处理恰当，多数在一周内恢复（恢复60例，反复5例，死亡5例）资中讲座七不同CNS疾病中的低钠血症（四）其它：1癫痫（1）癫痫发作：主要是癫痫持续状态，有时可持续数月，可能成为癫痫难以控制的重要因素（2）药物：主要是卡马西平类资中讲座抗癫痫药物所致低钠血症01.85.70123456其它AEDs组CBZ单药组CBZ联合用药组低钠血症发生率（%））（n=460）KalffR,etal.EpikpsicrI984;25(3):390-397一项临床研究，674例接受传统AEDs治疗癫癎患者，其中113例接受CBZ单药治疗，460例接受CBZ联合其它AEDs治疗，101例接受其它AEDs治疗。结果显示，CBZ单药组低钠血症发生率为1.8%（2例），CBZ联合用药组5.7%（26例），而其它AEDs组无1例低钠血症发生。所有低钠血症患者均为轻度，无明显症状和体征。*低钠血症标准：＜135mmol/L资中讲座年龄较大患者更易发生低钠血症（研究同前页）研究结果显示，年龄较大患者发生低钠血症可能较大，在25岁以下患者中无一例低钠血症发生。KalffR,etal.EpikpsicrI984;25(3):390-397病人累计数量10090807060504030201001020304050607080年龄838189788691869082799075897567100Na135mmol/lNa135-145mmol/lNa145mmol/l资中讲座抗癫痫药物所致低钠血症ClinicalPharmacologyandTherapeutics(1985)37,693–696;血清钠mEq/L21.7%135mEq/L卡马西平组卡马西平治疗组患者血钠水平显著低于对照组患者，并且卡马西平组21.7%的患者发生低钠血症(135mEq/L)n=60n=61p＜0.05低钠血症发生率资中讲座2007Apr;117(4):73-5.PolarchMedWewn[Carbamazepine-inducedhyponatremiaTreatmentwithsomedrugsmayleadtothesyndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion(SIADH),thepresenceofwhichismorelikelyinsomepopulations,includingpeoplewhoareelderlyorwhotakediuretics.Resultingdrug-inducedhyponatremiaisoftenmildandusuallyresolvesfollowingwaterrestrictionandwithdrawalofthedrug.Insomepatients,however,itmaybea资中讲座potentiallyfatalconditionthatistypicallyasymptomaticuntilitbecomessevere.Inthisarticle,wedescribethecaseofa59-year-oldmanwitharterialhypertension,alreadytreatedwithhydrochlorothiazide,whopresentedwithhyponatremiaafterstartingadministrationofcarbamazepine.carbamazepinewaswithdrawnandSIADHtreatmentintroduced.Ourstudyshowsthatroutineassessmentofbloodelectrolytesisreasonablenotonlyinpatientsreceivingdiureticsbutalsoinpatientstreatedwithotherdrugsaffectingvasopressinsecretion.资中讲座Epilepsia.1994Jan-Feb;35(1):181-8.Hyponatremiaassociatedwithcarbamazepineandoxcarbazepinetherapy:areview.Hyponatremia,anelectrolytedistu