血液透析的充分性及影响因素

血液透析充分性及影响因素中山大学附属第一医院肾内科余学清主要内容●透析充分性的定义●透析充分的临床意义●透析充分的评估方法●透析充分的评估指标●影响透析充分的因素血液透析充分性的定义从最初的维持生命→最佳透析方案●减少短、长期并发症和死亡率●易于操作和实施●保持病人较高的生活质量透析充分性病人预后●生活质量●社会回归●患病率●死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro,KidnyeInt,2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血液透析充分性的目标透析充分的临床意义水负荷过多的危害水潴留高超滤率口渴导致水分摄入↑未达到目标干体重高血压透析中低血压心脑血管疾病高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗0.00.51.01.50.910.91-1.051.06-1.161.17-1.321.33+Kt/V与死亡相对危险性RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=4620.00.51.01.50.811.21.41.6RR=0.93/0.1Kt/V(P0.01)Heldetal,KI19960.00.51.01.553.453.4-58.758.8-62.462.5-67.067.0URR与死亡的相对危险性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=4620.00.51.01.55060708090RR=0.89/5URR,%(P0.01)Heldetal,KI19960.51.01.52.00.60.70.80.911.11.21.31.4平衡后Kt/V对血透死亡率的影响ReferenceXrepresentsthemeanKt/VeKT/V(Daugirdas)XRRMortalityWolfeetal.,AJKD2000透析充分性Kt/VHEMO研究StandardKt/VHighKt/VKt/V1.321.71eKt/V1.161.53URR0.660.75Dialysistime(minutes)190219Bloodflow(mls/min)311375Dialyzerurea(ml/min)218251LowFluxHighFluxBeta-2-MGclearance(ml/min)334Kt/V1.511.52eKt/V1.341.34URR0.710.71Dialysistime(minutes)206203Bloodflow(mls/min)344341Dialyzerurea(mls/min)233236HEMO研究●高Kt/V组患者死亡相对危险度为0.96，与低Kt/V组比较没有统计学意义●高通量组患者死亡相对危险度为0.91，与低通量组比较没有统计学意义HEMO研究结果kt/v和URR的临床应用研究作者时间研究设计病人数观察时间结果Lowrie1981前瞻、对照16524~48w低TACurea，低死亡率(NCDS资料)Gotch,1985前瞻、对照16524~48wkt/v与死亡率负相关,NCDS提出充分透析标准：kt/v1.0,nPCR1.0g/kg/dOwen1993回顾性1340010/90~3/81低URR与高死亡危险相关Goldwasser1993回顾性13922moURR与死亡率明显负相关Collins1994回顾性180089~91kt/v与死亡率明显相关,理想kt/vCKD为1.2~1.4,DM者1.4Hakim1994前瞻、非对照13088~91提高kt/v可降低标化死亡率,住院率Parker1994前瞻110089~92高kt/v和URR与低标化死亡率相关kt/v和URR可预测死亡Held1996回顾性23001.5~2.4ykt/v和URR与死亡率明显负相关kt/v1.3或URR70%死亡率没再下降Owen1998回顾性181001yrURR与死亡率明显负相关透析充分与生存质量●KDQOL-SFTM将一般健康相关的生存质量项目和肾病、透析相关的生存质量项目综合考虑而来，是专门为评估维持性透析患者生存质量而设计。●KDQOL-SFTM内容包括一般健康相关生存质量（SF-36）肾病和透析相关生存质量(KDTA)广州市血透患者生存质量与国外同类研究的对比—SF-360102030405060708090PFRPPainGHEnergSocFREEWBSF-36ScoreHyodoMeyerOurcentersZhengZHetalJASN:2003(abstract)广州市血透患者生存质量与欧日同类资料的对比—KDTA0102030405060708090100SPLEKDBKDWSCFQSISleepSoSDSEPSKDTAScoreHyodoHaysOurcentersZhengZHetalJASN:2003(abstract)CaⅹP、Kt/V与生存质量关系生存质量领域肾病、透析相关生活质量症状与不适（SPL)肾病对日常生活的影响(EKD)肾病给生活带来的负担(BKD)工作状况(WS)认知功能(CF)社交质量(QSI)性功能(SeX)睡眠(Sleep)社会支持(SoS)透析医护人员的鼓励(DSE)CaXPrp-0.220.049-0.2480.033-0.2210.047-0.1590.156-0.2170.044-0.0610.589-0.0840.4570.1020.38-0.2610.0100.0910.4430.0240.829Kt/Vrp0.2730.0390.2340.0460.2570.0440.0550.6840.0090.9480.1680.2130.0040.9780.1790.20.0420.7540.0970.4730.0180.896甲状旁腺素、β2微球蛋白与生存质量关系生存质量领域透析相关生活质量症状与不适肾病对日常生活的影响肾病给生活带来的负担工作状况认知功能社交质量性功能睡眠社会支持透析医护人员的鼓励患者满意度β2微球蛋白rp-0.0530.683-0.0880.498-0.0730.574-0.1070.4080.0240.854-0.1270.325-0.1570.224-0.0430.7420.1870.146-0.0950.4640.0060.9610.0940.466甲状旁腺素rp-0.525＜0.001-0.581＜0.001-0.3510.002-0.0860.455-0.1760.127-0.2250.049-0.1630.156-0.1180.317-0.545＜0.001-0.2110.0660.0710.5390.0210.856钙磷代谢对预后的影响CaxP乘积(mg2/dL2)Blocketal.AJKD,1998透析充分性的评估指标血液透析水分清除的评估●水分的清除非常重要，但往往被忽视●透析后能达到干体重●用或不用降压药，血压控制正常●无浮肿、心力衰竭在线血容量监测●超滤使血液中细胞成分和固体密度升高●血细胞和固体密度与血容量的改变成反比示踪稀释技术低频电导技术超声血液容量监测光学反射方法血粘稠度法血透中血容量变化的三种典型曲线血容量变化的三种典型曲线●A型血容量变化曲线透析结束时血容量没有或轻微减少隐性或显性水负荷过度，未达干体重●B型血容量变化曲线透析结束时血容量减少适当，已达干体重●C型血容量变化曲线脱水速度或总量过度，血容量明显减少提示患者可能发生容量型低血压生物电阻抗(BIA)●生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF●对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当●BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量●高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者●有作者认为生物电阻抗与容量负荷无相关性(TransAmSocArtifOrgans1993,39:M584)ASAIO1993,39:368JASN1993,l4:333溶质清除充分性的评估指标●溶质的血浓度小分子溶质尿素氮、肌酐中大分子溶质维生素B12、2-微球蛋白●透析充分性尿素动力学模型(UKM)评价指标整体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)时间平均尿素浓度TACurea溶质清除指数SRIKt/V和URR与透析充分性是评估透析充分性的基本客观指标反映小分子毒素的清除间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关Kt/V和URR的计算公式Kt/V=-ln(R-0.08xt)+(4-3.5R)xUF/wLn自然对数R透析后BUN/透析前BUN的比值UF超滤量（L）W病人透析后的体重（kg）透析前BUN—透析后BUNURR=透析前BUN美国推荐的Kt/V和URR值时间Kt/vURR1985(NCDS)1.01993(RPA）1.21997(DOQI)处方1.3,实际1.2处方70%,实际65％DM1.42001(DOQI)处方1.3,实际1.2处方70%,实际65％DM1.4病人的体重透析器的复用情况超滤量血液通路再循环透析后尿素的再分布透析后血标本采集时机透析相关因素影响Kt/V和URR的因素体重对kt/v和URR的影响相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同小体形低体重，其V值小，Kt/V值高体重大，其V值大，kt/v值低针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究超滤量对Kt/V和URR的影响URR并未考虑超滤的影响Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高估计透析中溶质清除量过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响血液通路再循环量对尿素清除的影响0510152025102030再循环%DeltaK,%Santoro,KI,2000透析后尿素再分布对Kt/V的影响透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响NKF-K/DOQI透析结束后对BUN对Kt/v或生理学评价的时间min的影响URR的影响0较大降低明显升高血管通路中仍有再循环不适宜采血血液，BUN假性降低0.25~0.50很小很小血管通路再循环结束单室UKM最尿素再分布刚开始佳采血时间2~3增加降低心肺再循环结束不适宜采血尿素再分布5~10增加更多降低更多尿素再分布继续不适宜采血30增加最多降低最多尿素再分布结束双室UKM最佳采血时间其他影响Kt/V值的因素影响溶质清除率K的因素透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血血流量透析液流量透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分时间平均尿素浓度(TACurea)TACurea反映时间段内体内总体尿素水平的变化TACurea高提示当前的透析剂量不能使患者BUN降低到合适的水平营养不良者TACurea低并不等于透析充分，而是营养不良的表现TACurea与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的关系更为密切NCDS推荐TACurea应＜17.9mmol/L蛋白分解代谢率(PCR)nPCR决定BUN的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、TACurea判断透析是否充分才是可靠的nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数NCDS推荐nPCR应大于1.0g/(kg·d)溶质清除指数(SRI)SRI根据溶质清除量评估透析的充分性，即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量SRI与TACurea呈负相关TACurea升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚中分子毒素清除的评价虽然kt/v、URR达到充分透析的要求，但血透患者周围神经病变并未能完全恢复腹膜透析、血液滤过可提高