学生心理健康档案

学生心理健康档案填写时间：填写人员：1．基本情况姓名班级性别出生年月日民族籍贯血型入学时间家庭住址及联系方式性格类型①内向②外向③不确定④以外向为主⑤以内向为主气质类型①胆汁质②多血质③粘液质④抑郁质⑤混合生理缺陷A有()B无()个人病史2．家庭情况称谓姓名年龄学历职业、职务联系方式家庭关系中角色你对他（她）的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱父亲强势弱势和谐母亲继父母养父母爷爷奶奶家庭教养氛围①民主②宽严有度③严厉④忽视放任家长教育方式①说教为主②有时打骂③比较随意④任其发展家庭组织结构1、单亲；2、父母离异；3、再婚；（与生活）4、留守（与生活）；5、隔代抚养（与生活）；6、寄养（与生活）是否是独生子女“是”或“否”（有：个哥哥个弟弟个姐姐个妹妹）亲子关系模式①家长为尊②朋友相待③儿女最大家庭居住环境①很好②较好③一般④差3．学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度师生关系同伴关系喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢4．自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动影响学生个人生活的重大事件亲人去世家庭成员变动（父母离异等）人际关系紧张（与教师、同学等）生活条件改变影响生活的重大挫折其它成功及获奖经历1234失败经历1234主要心理困惑及烦恼：5．心理测验结果（请将心理测评软件的测评报告附在本页之后）心理健康状况（心理教师评价）1、人格完整6、自我评价正确心理状况评价1、心理健康2、智力正常7、人际关系和谐2、一般心理问题3、情绪健康8、心理行为符合年龄特征3、严重心理问题4、意志健全4、心理障碍5、适应能力强5、心理疾病采用的心理测验自评表：1、2、3、他评量表：1、2、3、心理分析导致心理问题的主要原因：心理干预及转介：心理成长跟踪记录：1、2、3、4、5、说明：1、学生入学时建立统一的心理档案，心理教师通过调阅心理档案可找出可能出现的问题，重点关注存在心理问题的学生，以便通过心理疏导和团体辅导等方式对学生进行正确的引导。2、遵循保密原则。心理档案会触及学生的隐私，因此在学生档案的建立和管理过程中应予以保密，特别是那些涉及学生心理健康发展的内容不许公开，在学生档案的使用过程中，无关人员不得随意查阅。辅导员：_______