降糖药物盘点

降糖药物盘点降糖药物发展历程，种类逐渐丰富动物胰岛素磺脲类二甲双胍人胰岛素α-糖苷酶抑制剂胰岛素类似物TZDs格列奈类GLP-1受体激动剂吸入型胰岛素普兰林肽DPP-4抑制剂考来维仑溴隐亭SGLT2抑制剂19201930194019501960197019801990200020100051015年份降糖药物种数1.磺脲类应用专家共识.国外医学内分泌学分册.2004.24(4):255-259.2.Lancet2014常用降糖药物的分类磺脲类(SU)•一代磺脲类(甲苯磺丁脲、氯磺丙脲)•二代磺脲类(格列齐特、格列美脲、格列苯脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片)胰岛素促泌剂格列奈类•瑞格列奈、那格列奈、米格列奈双胍类•二甲双胍α-糖苷酶抑制剂（AGI）•阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇噻唑烷二酮类(TZDs)•吡格列酮、罗格列酮DPP-4抑制剂•西格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀艾塞那肽、利拉鲁肽中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014；6(7)：447-98.口服降糖药物GLP-1受体激动剂胰岛素常用降糖药物SGLT2抑制剂•达格列净、恩格列净、卡格列净目录1口服降糖药物2胰岛素3GLP-1受体激动剂4如何选择降糖方案常用口服降糖药物的作用靶点常用口服降糖药物的降糖效力干预措施HbA1c下降幅度（％）磺脲类药物1.0-2.0双胍类药物1.0-2.0格列酮类药物0.5-1.4格列奈类药物0.5-1.5α－糖苷酶抑制剂0.5-0.8DPP4抑制剂0.5-0.8SGLT-2抑制剂0.5-1.0NathanD,BuseJ,DavidsonM,FerraniniE,HolmanR,SherwinR,andZinmanB.2008ADA/EASD2型糖尿病管理共识OnlineinDiabetesCare2008;31(12)andDiabetologiaOctober2008促泌剂降糖特点磺脲通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖肾功能轻度不全患者，可选用格列奇特、格列吡嗪和格列喹酮轻度肝功能不全无禁忌，严重肝功能不全禁用，监测肝功能中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014；6(7)：447-98.通过刺激胰岛素的第一时相分泌而降低餐后血糖，需餐前服用常见副作用为低血糖和体重增加可用于肾功能不全包括透析患者重度肝功能不全者禁忌格列奈类双胍类药物的降糖特点通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖单独使用不导致低血糖，与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖风险主要副作用为胃肠道反应禁用于肾功能不全、肝功能不全（脂肪肝除外）、严重感染、缺氧或接受大手术的患者在造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014；6(7)：447-98.二甲双胍药物名称剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍500~20005~61.5二甲双胍缓释片500~200085噻唑烷二酮类药物的降糖特点通过激活PPAR-r受体、改善胰岛素抵抗而降低血糖单独使用不导致低血糖，与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖风险主要副作用为水钠潴留导致浮肿、心衰及骨量丢失禁用于心衰及转氨酶超过正常高值2.5~3倍者（脂肪肝除外），近期骨折史者慎用中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014；6(7)：447-98.二甲双胍药物名称剂量范围(mg/d)罗格列酮4~8吡格列酮15~45α-糖苷酶抑制剂的降糖特点α-糖苷酶抑制剂中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014；6(7)：447-98.化学名剂量范围(mg/d)阿卡波糖100~300伏格列波糖0.2~0.9米格列醇100~300适应证：T2DM和T1DM辅助用药、协同作用，餐后高血糖副作用：腹胀、腹呜、排气增多、偶有腹痛、腹泻阿卡波糖在个别病人，尤其是在使用大剂量时会发生无症状的肝酶升高。因此，应考虑在用药的头6~12个月监测肝酶的变化；倍欣在严重肝功能障碍者慎用禁忌证：18岁以下、肠梗阻、疝气、消化不良DPP-4抑制剂的降糖特点DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高，GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌肾功能不全的患者使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应按说明书减少剂量肝功能不全患者使用利格列汀时不需调整剂量；西格列汀轻中度无需调整剂量，重度肝损害患者预计无影响；维格列汀转氨酶大于3倍禁用；沙格列汀用于轻中度患者无需调整剂量，建议重度肝损害患者谨慎使用，不推荐用于重度肝损害患者中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014；6(7)：447-98.化学名剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列汀1002412.4沙格列汀5242.5维格列汀100242利格列汀51.5(达峰时间)12阿格列汀251~2(达峰时间)2113肾脏葡萄糖转运：SGLT2负责90%肾脏葡萄糖的重吸收SGLT2葡萄糖近端小管其余葡萄糖是由SGLT1重吸收(10%)葡萄糖过滤EMWright.AmJPhysiolRenalPhysiol2001;280:F10–18;YJLee,etal.KidneyIntSuppl2007;106:S27–35;CSHummel,etal.AmJPhysiolCellPhysiol2011;300:C14–21.减少至没有葡萄糖排出90%的葡萄糖是由SGLT2重吸收SGLT2抑制剂的降糖特点SGLT-2抑制剂通过选择性抑制肾脏近曲小管葡萄糖的重吸收，使葡萄糖排泄增多，从而降低血糖可减重、降压，可能有心血管获益、减少蛋白尿不易引起低血糖风险；常见副作用包括生殖器/尿路感染，低血压，正常血糖酮症酸中毒，截肢，骨折风险增加等轻中度肝损害患者无需调整剂量，重度肝损害患者尚无资料，需个体评估化学名推荐剂量(mg)Tmax(h)半衰期(h)达格列净5,101~212.2卡格列净100,3001~211~13恩格列净10,25112.4ScheenAJ,etal.Drugs.2015Jan;75(1):33-59.GarberAJ,etal.EndocrPract.2017,doi:10.4158/EP161682.CS2017AACE/ACEguidline2017AACE/ACE指南：高度认可DPP4抑制剂安全性抗糖尿病药物简介二甲双胍GLP-1RASGLT-2抑制剂DPP-4抑制剂α糖苷酶抑制剂TZD(中等剂量)格列奈类考来维仑溴隐亭QR胰岛素普兰林肽低血糖中性中性中性中性中性中性轻度中性中性中等/严重中性体重轻度减轻减轻减轻中性中性增加增加中性中性增加减轻肾/泌尿生殖系统如eGFR＜30ml/min/1.73m2禁用CrCl＜30不用艾塞那肽eGFR＜45ml/min/1.73m2不用需要调整剂量（利格列汀除外）对减少蛋白尿有效中性中性增加低血糖风险中性中性增加低血糖风险中性生殖系统霉菌感染利拉鲁肽可能有益恩格列净可能有益胃肠道中度中度中性中性中度中性中性轻度中度中性中度CHF中性利拉鲁肽可能有益恩格列净可能有益沙格列汀与阿格列汀可能有风险中性中度增加CHF风险中性中性增加CHF风险中性ASCVD可能有CV获益可能有CV获益中性可能降低卒中风险？有益安全中性骨中性中性坎格列净警告中性中性中度骨折风险中性中性中性中性中性酮症酸中毒中性中性DKA发生于处在各种应激状态下的2型糖尿病患者中性中性中性中性中性中性中性中性CARDIAC*磺脲类中等严重不良事件很少或可能有益谨慎使用可能发生不良事件作用不确定*FDA指示糖尿病伴既往CVD事件者预防CVD死亡GPM-TJ-0126-CN，有效期至2018年7月18日目录1口服降糖药物2胰岛素3GLP-1受体激动剂4如何选择降糖方案（诺和公司：诺和…；礼来公司：优泌…；动物胰岛素）超短效胰岛素(类似物)：门冬胰岛素（诺和锐）和赖脯胰岛素（优泌乐）短效胰岛素：动物胰岛素（胰岛素针，RI）、重组人胰岛素（诺和灵R，优泌林R）中效胰岛素：精蛋白锌重组人胰岛素（诺和灵N，优泌林N）（超）长效胰岛素（类似物）：地特胰岛素(诺和平）、甘精胰岛素(来得时、长秀霖）、德谷胰岛素预混胰岛素：精蛋白人胰岛素预混50R（诺和灵50R笔芯针）、精蛋白锌重组人胰岛素混合70/30芯（优泌林70/30笔芯针）、门冬胰岛素30笔芯针（诺和锐30笔芯针）、精蛋白锌赖脯胰岛素25混合注射液(优泌乐25笔芯针)、精蛋白锌赖脯胰岛素50混合注射液(优泌乐50笔芯针)根据胰岛素作用时间分类各种胰岛素的作用持续时间长效(地特胰岛素)速效(谷赖胰岛素,赖脯胰岛素,门冬胰岛素)长效(甘精胰岛素)024681012141618202224短效(常规胰岛素)注射后时间（小时）胰岛素水平中效(NPH)18ADA-EASDPositionStatement:ManagementofHyperglycemiainT2DM.每个个体的胰岛素方案：个体化美国游泳名将霍尔：10枚奥运奖牌获得者每天注射6次胰岛素每天至少监测15次血糖2型糖尿病高血糖治疗路径2017版新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗新诊断2型糖尿病患者HbA1C＞9%或FPG＞11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）预混胰岛素每日2-3次或或21目录1口服降糖药物2胰岛素3GLP-1受体激动剂如何选择降糖方案4利拉鲁肽：每天一次皮下注射艾塞那肽：每天两次皮下注射贝那鲁肽：每天2-3次皮下注射度拉糖肽、艾塞那肽微球：每周一次目录1口服降糖药物简介2胰岛素简介3GLP-1受体激动剂4如何选择降糖方案是否需要降糖药物：降糖目标和降糖方案个体化是否有药物禁忌症或需谨慎使用是否适合患者血糖谱的特点：糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后血糖是否能带来降糖之外的其他益处：最佳选择依从性：性价比及方便性谢谢！