糖尿病诊断和治疗标准-药物治疗的解读(意见征集稿)

《糖尿病诊断标准和治疗原则》药物治疗的解读（意见征集稿）糖尿病诊断标准和治疗原则：血糖的控制目标水平糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值目标值须个体化新诊断的年轻，早期，非高危糖尿病患者：糖化血红蛋白值低于7.0％（其所对应的平均血糖为8.3～8.9mmol/L）理想的空腹血糖5.0～7.2mmol/L，餐后血糖10mmol/L老年，病程长，有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放宽22012ADA/EASD立场声明：根据患者个体因素选择适当的管理目标高血糖的管理路径InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.严格的目标宽松的目标患者个体因素积极主动，支持，自我保健能力强低新确诊长没有没有全面不够主动，不支持，自我保健能力差高长期短严重严重有限很少／轻很少／轻患者的态度和预期治疗努力与低血糖有关风险或其他不良事件的可能性疾病病程预期寿命重要合并症确定的血管并发症资源，支持系统B.32型糖尿病诊断和治疗流程B.4评价标准（必评指标糖化血红蛋白）优良：≥8分合格：≥6分，8分不合格：6分糖化血红蛋白为必评指标，若没有进行糖化血红蛋白检测，则评分不合格。确诊糖尿病患者住院：相关抗体，胰岛功能评估降糖药物治疗，详见附录C门诊随访：1月～3月查空腹及餐后静脉血浆糖，糖化血红蛋白判断血糖是否达标（2分）：目标：糖化血红蛋白7.0%是否继续原方案治疗及门诊随访（2分）血糖达标后可在各级医院（包括社区医院）长期随访，接受急慢性并发症治疗和筛查（3分）调整治疗方案，加强患者教育，可建议住院治疗（2分）门诊：相关抗体，胰岛功能评估1.静脉血浆糖检测（2分）2.判断静脉血浆糖是否达标（2分）3.患者教育（1分2型糖尿病的诊断和治疗流程及评价标准•目前HbA1C检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定HbA1C的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求•而且，中国人群中HbA1C诊断糖尿病的切点是否与国际上一致尚待研究证实•基于以上原因，目前不推荐在我国采用HbA1C诊断糖尿病•空腹血糖是糖尿病诊断和血糖监测的重要指标糖尿病诊断和血糖监测的指标5诊断指标静脉血浆葡糖糖水平（mmol/L）1.有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等）加空腹血糖≥7.02.或OGTT2h血糖≥11.13.或随机血糖≥11.1无明确的糖尿病症状者，只有符合空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L才可作为诊断条件，并且需在另一天进行复查核实检测指标理想的目标值血糖（mmol/L）空腹5.0-7.2mmol/L非空腹10.0mmol/LHbA1C(%)7.0%生活方式干预单药治疗二甲双胍胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂两种药物联合治疗更多药物联合使用二甲双胍+胰岛素促泌剂或糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素或预混胰岛素二甲双胍+DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+GLP-1受体激动剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素／预混胰岛素*一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物图C.12型糖尿病治疗环节备选治疗途径主要治疗途径（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）2型糖尿病降糖药物使用选择路径糖尿病药物治疗的目的减低胰岛素抵抗，改善β细胞分泌；增加β细胞的数量，增强β细胞的功能；持久降低血糖；降低心血管事件危险性；保证治疗的安全性，并减少花费。7糖尿病诊断标准和治疗原则口服降糖药物生活方式干预单药治疗二甲双胍胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂两种药物联合治疗更多药物联合使用二甲双胍+胰岛素促泌剂或糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素或预混胰岛素二甲双胍+DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+GLP-1受体激动剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素／预混胰岛素*一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物图C.12型糖尿病治疗环节备选治疗途径主要治疗途径（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）2型糖尿病降糖药物使用选择路径二甲双胍协和内分泌和代谢学.科学出版社.1999.10二甲双胍是目前全世界主要使用的双胍类药物，上市已50多年由于其作用强，不引起低血糖，不增加体重等优点，成为2型糖尿病的主要用药在UKPDS研究中肥胖亚组使用二甲双胍后糖尿病大血管病变有改善，可惜的是强化组使用二甲双胍的人数仅有342例，说服力不够强（另一种意见：342例就看出差异，表明效果很好）众多荟萃分析显示二甲双胍有良好的疗效和安全性。被全球普遍接受为T2DM的一线用药二甲双胍通用名每片剂量(mg)每天常用剂量范围(mg/d)分服次数低血糖体重改变其他安全性问题二甲双胍250、500、850500～20002～3无中性胃肠道反应，乳酸酸中毒二甲双胍缓释片500500～20001～2无中性胃肠道反应，乳酸酸中毒11作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）单药治疗和联合治疗中的基础用药12二甲双胍二甲双胍禁忌证肾功能不全（禁用：肾小球滤过率30ml/min；减量：肾小球滤过率30-45ml/min）肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍13胰岛素促泌剂在2型糖尿病治疗中仍占据不可或缺的地位，为多数权威2型糖尿病防治指南中的一线降糖药物胰岛素促泌剂更符合中国成人2型糖尿病患者特点磺脲类药物，历经50年考验，循证证据充分，降糖疗效肯定、安全性高，可减少糖尿病并发症格列奈类能有效降低餐后血糖，在中国也广泛使用由于患者的耐受性、依从性及经济条件差别较大，因此，在临床实践中应根据患者特点，选用合适的胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂：磺脲类治疗2型糖尿病的一线用药不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的首选与二甲双胍联用（初始合用或加用）作为联合治疗方案（合用2-3种降糖药）的基本用药之一有一定β细胞功能、无使用禁忌的2型糖尿病患者中华医学会内分泌协会中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识2012童南伟等通用名每片剂量(mg)每天常用剂量范围(mg/d)分服次数低血糖体重改变其他安全性问题格列本脲2.52.5～151～3有增加格列吡嗪2.5、52.5～301～3有增加格列吡嗪控释片55～201有增加格列齐特8080～3201～2有增加格列齐特缓释片3030～1201有增加格列喹酮3030～1801～3有增加格列美脲1、21～81有增加消渴丸（含格列本脲）0.25(mg格列本脲/粒)5～30粒（含1.25～7.5mg格列本脲）1～3有增加16磺脲类磺脲类格列本脲（优降糖）降糖效力最强，作用时间长，纠正格列本脲引起低血糖后需要观察48-72小时对心肌缺血有潜在的不良影响对年老、体弱慎用格列本脲，以免发生低血糖消渴丸的主要成分是格列本脲其他磺脲类药物：格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮低血糖风险较格列本脲低肾功能较差者使用格列喹酮较安全最新磺脲类药物：格列美脲兼具刺激胰岛素分泌和改善胰岛素敏感性作用每天一次服药，可增强患者的依从性17作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重•控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药•需要注意低血糖风险，尤其是第一代药物和第二代的格列本脲这两种药物•这两种药物诱发的低血糖纠正后至少要观察48-72小时18磺脲类现有瑞格列奈,那格列奈和米格列奈3个品种，降糖作用弱于SU类，但起效快，低血糖发生率低，也有增加体重的作用至今无大型循证医学证据表明对糖尿病大血管或微血管病变有何作用Navigator研究中使用了那格列奈，目的是评估其能否预防IGT发展为糖尿病以及能否降低IGT的大血管病变的风险。（阴性结果）非磺脲类胰岛素促泌剂：格列奈类19通用名每片剂量(mg)每天常用剂量范围(mg/d)分服次数低血糖体重改变其他安全性问题瑞格列奈0.5、1、21～162～3有增加那格列奈120120～3602～3少增加米格列奈钙片1030～602～3有增加格列奈类20•每餐餐前服用•格列奈类药物应根据餐后血糖调整剂量•从小剂量开始，逐渐增加剂量•警惕低血糖风险作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加21格列奈类糖苷酶抑制剂22有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇主要降低餐后血糖，降糖作用较弱，但不引起低血糖，主要副作用是胃肠道反应目前尚无大型循证医学研究去观察对2型糖尿病大、小血管病变的作用STOP-NIDDM研究显示阿卡波糖可预防IGT发展为糖尿病VICTORY研究显示伏格列波糖预防IGT发展为糖尿病的效果更好ACE（AcarboseCardiovascularEvaluation)进行中通用名每片剂量(mg)每天常用剂量范围(mg/d)分服次数低血糖体重改变其他安全性问题阿卡波糖50100～3002～3无中性胃肠道反应伏格列波糖0.20.2～0.92～3无中性胃肠道反应米格列醇50100～3002～3无中性胃肠道反应糖苷酶抑制剂23•建议剂量1~2片/次，3次/日•为避免胃肠道反应，可以从小剂量开始，逐渐加量•无条件监测餐后血糖时也可监测空腹血糖•如果治疗1个月后空腹血糖仍7.0mmol/L，需调整治疗方案作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应24糖苷酶抑制剂是新型降糖药，已在我国上市。有多方面的降糖作用机制，降糖作用中等，GLP-1受体激动剂有降低体重作用，一般不引起低血糖。尚无大型循证医学研究结果。由于上市时间较短，其长期不良反应有待观察。GLP-1受体激动剂与DPP-Ⅳ抑制剂25肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物非肥胖者可以先选用促胰岛素分泌剂药物。胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物使用剂量密切相关，糖尿病人对药物的降血糖作用个体差异较大，一般先采用小剂量，然后根据血糖变化调整用量，以血糖达标为目的。如何选用口服降糖药26口服降糖药种类单药治疗降低HbA1c比率二甲双胍1-2%胰岛素促泌剂磺脲类1-2%格列奈类0.5-1%α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8%DPP-4抑制剂0.5-0.8%噻唑烷二酮类0.5–1.4%•胰岛素促泌剂降糖作用强，且降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性，除那格列奈外单药治疗一般可平均降低HbA1c2%左右11.NathanDM,BuseJB,DavidsonMB,etal.DiabetesCare.2