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十四项核心制度广西脑科医院医务科黄国光Telephone：13978019503Email:dr100＠163com医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，须不断完善并持续改进。医院在建立健全医疗质量管理体系的同时，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患，并进行动态监控。2005年卫生部在全国范围内开展“医院管理年活动”，提出医疗质量和医疗安全的核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等12项制度。又增加了手术分级制度、临床用血审核制度2项制度。一、首诊负责制度二、|三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、手术分级分类管理审批制度六、危重病人抢救制度七、死亡病例讨论制度八、术前讨论制度九、医生值班交接班制度十、医疗查对制度十一、病历书写规范及管理制度十二、新技术准入制度十三、临床用血审核制度十四、分级护理制度一、首诊负责制度首诊医师和首诊科室？第一次接诊的医师或科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科负责首诊医师的基本职责1、必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历！2、对诊断明确的患者应当积极的进行治疗、提出处置意见3、对诊断不明确的患者应当在对症治疗的同时及时请上级医师或者有关科室医师会诊首诊医师下班前，应将→→→→→→1、患者移交给接班医师，并把患者的病情及需注意的事项交待清楚，还必须认真做好交接班记录2、对急、危、重患者，采取积极措施负责实施抢救！！3、对于非本专科的疾病或者合并多科疾病的患者应当及时请相关科室会诊；4、如遇非本专科或合并多科疾病的患者属于急、危、重患者时，注意请上级医师及相关学科紧急会诊！！！危重患者如需检查、住院、转院的，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。首诊医师的权利首诊医师在处理患者时，特别是“急危重症患者”时，有组织相关人员“会诊”、“决定患者收住科室”的权利任何科室、个人都不得以任何理由予以推诿或者拒绝。首诊医生发现传染病（疑似）怎么办？按《传染病防治法》即时上报！！！二、三级医师查房制度三级医师主任（副主任）医师主治医师住院医师实行三级医师负责制的意义？提高医疗质量、保证医疗安全，这中间环节很多，其中重要的一项是在临床工作中规范和坚持三级查房制度！主任（副）医师责任主任医师（副主任医师）查房每周1-2次要解决疑难病例及问题审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱、病历、医疗、护理质量听取医师、护士对诊疗护理的意见进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。主治医师职责对所管患者进行系统查房每日1次尤其是对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论听取住院医师和护士的意见倾听患者的陈述，检查病历核查医嘱执行情况及治疗效果主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见住院医师的责任对所管患者实行24小时负责制，早晚查房平诊患者新入院后，住院医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，★重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者！！！★巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，核查当天医嘱执行情况，对病人当前情况与病人及家属及时沟通！！★急危患者应随时观察病情并及时处理，必要时随时请上级医师临时检查患者住院医师在上级医师查房前应当做好哪些工作？1、准备好病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。2、查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。存在问题不能按规定及时查房查房记录缺对病情的诊断、鉴别诊断的分析，体现不出上级医师技术水平住院医师从头到尾都是一个人书写各项记录（没有其他医师查房记录）有的虽然有上级医师查房标记但缺乏具体内容，比如一个术后的病人主治医师查房：病情稳定，注意观察病情变化。第2天主任查房：病情稳定，注意严密观察病情变化。主任医师查房，住院医师记录不及时缺少对病史及体征的补充，对诊断的修正、分析、治疗意见记录不详细。三、疑难病例讨论制度那些病例需要讨论？？疑难病例治疗效果不佳入院三天内未明确诊断病情严重等重大手术病例三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；二周未确诊或病情复杂，涉及多个学科，全院讨论。全科每周进行1次疑难病例讨论，主任（副）医师主持讨论的程序？1、负责床位的进修、住院医师收集齐病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；2、主治医师应详细分析病情，提出讨论目的及观点；3、与会者充分讨论，4、最后讨论会主持者归纳总结。四、会诊制度医疗会诊包括：全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊一般会诊，应邀医师应在24小时内；急会诊应在10分钟内到位,会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加科间会诊应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊由医务科主持，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部2005年4月颁发的《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。特别强调，要经过医务科审核同意五、危重患者抢救制度危重症患者的抢救，在场的全体医务人员必须及时认真地参与救治，按各种疾病的抢救程序进行，如有疑难时应立即请示上级医师或医务科，必要时组织会诊。病房病人抢救工作由科主任或正副主任医师、主治医师组织，大抢救由主管业务副院长、医务科长组织进行。对于重大及大批人群抢救，要全院统一协调，医院抢救应急组织要及时到位参加抢救。医院成立抢救应急组织。科室设立抢救小组，成员由科主任、正副主任医师、主治医师和住院医师、护士长等组成。及时沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录各病区应有抢救室，门诊急诊科设有抢救室和观察床，设备有抢救用的器材和药品，平时禁止动用，每周检查一次，并随时补充。日常一切抢救用品、药物要处于应战状态。•任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者六、死亡病例讨论制度凡死亡病例，应于1周内组织讨论，确定死亡原因。死因不明、有科研价值或有医疗纠纷者，应在48小时内作尸解(关于尸解问题，按相关规定执行)，及时进行死亡讨论。死亡病例讨论由科主任或正副主任医师主持，全科医师、护士长和相关护士参加,必要时请医务科派人参加讨论内容病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等；还包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训参加死亡讨论的人员应本着高度负责的态度，实事求是，明确死因，吸取教训。讨论后填写死亡报告，随同病历在一周内报医务科审查。七、手术分级分类管理审批制度1．医师分级（1）住院医师低年资住院医师：本科毕业获得住院医师一年以上三年以内，专科毕业获得住院医师一年以上五年以内者。高年资住院医师：本科毕业获得住院医师三年以上，专科毕业获得住院医师五年以上者。（2）主治医师低年资主治医师：获得主治医师三年以内者。高年资主治医师：获得主治医师三年以上者。（3）副主任医师。（4）主任医师。2．手术分类（1）一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术（简单小型手术）。（2）二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术（小型手术及简单中型手术）。（3）三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术（中型手术及一般大型手术）。（4）四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术（疑难重症大型手术、科研手术、新开展手术、多科联合手）术。3．各级医师手术范围（1）低年资住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。（2）高年资住院医师可担当二类手术的术者，三类手术的助手。（3）主治医师可担当二类手术的术者，或在正副主任医师的指导帮助下担当三类手术的术者，四类手术的助手。高年资主治医师可担当三类手术的术者。（4）副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下担当四类手术的术者。（5）主治医师担任科室正、副主任，本科无正、副主任医师的情况下，经医务科批准可担任高一类别手术的术者。（6）各级医师在有上级医师上手术台的情况下，经上级医师同意，可担当高一类别手术的术者，但医疗技术责任主要由上级医师承担。（7）进修医师在本院进修时间满8个月后，如技术水平已达本院医师水平，经科主任申请、医务科批准，可担当一类手术的术者，但进入体腔内的手术应有本院医师指导，其医疗技术责任由所在科室承担。（8）实习生、未获得医师资格证和未经受权的进修医师不得独立担当手术的术者。（9）不同一级学科的医师不得做跨专科手术。（10）急诊抢救手术，值班医师如本人不具备该手术资格，在尽快完善术前准备的同时，通知上级医师到位，如因特殊原因上级医师不能立即到位，遵序报告科主任、医务科长或业务副院长中的一人，征得同意可先行开始手术，进行抢救。接到报告者立即指派其他上级医师到位。4．审批各类手术需得到审批后方可进行，急诊手术除外。（1）一类手术由高年资住院医师(含高年资住院医师)以上审批。（2）二类手术由主治医师(含主治医师)以上审批。（3）三类手术由副主任医师(含副主任医师)以上审批。（4）四类手术由医务科审核，报业务副院长审批。八、术前讨论制度术前讨论是保证手术高质量地顺利完成，防止差错事故发生的重要措施之一，各手术科室必须认真执行。术前讨论应在术前准备基本完成后即进行，所有择期手术均应进行术前讨论；三类手术尽可能组织全科医师进行术前讨论，四类手术必须由全科及相关科室医师进行术前讨论；对麻醉有较高要求的手术应通知麻醉科参加，在监护、护理、检验、病理、血源、药物、设备、后勤保障方面需要配合的，通知相关科室派适宜的人员参加讨论，并做好相关准备。讨论内容包括术前诊断及依据；手术指征及术式选择；术前准备情况及病人耐受能力的估计；手术计划(具体步骤、主要困难、可能发生的问题及预防措施和处理对策)；拟选麻醉方式及注意要点；术后可能发生的问题，并发症的预防与对策；决定手术组医师及分工。讨论情况及时记入病历九、医生值班交接班制度（1）各病科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位多少采取单独或联合值班。（2）值班医师在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解危重病员情况；对于危重症病员，要做好床前交接班。（3）各科室医师在下班前应将危重症病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好床前交接班工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。（4）值班医师负责各项临时性的医疗工作和病员临时情况处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。（5）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。（6）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有特殊事情一定要暂时离开科室时，必须向值班护士说明去向；估计离开时间较长时，必须请示医院总值班或科主任，派好其他医师代班，代班医师到位后方可离开。（7）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。（8）每日早晨，值班医师将病员情况重点在晨会上交班，并向经治医师交清危重病员情况及待处理的工作。（9）门诊值班由急诊科担任，实行24小时值班。负责门诊急诊处理、一般病人门诊