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机械通气呼吸机监测22机械通气一种脏器功能支持手段替代“呼吸肌肉”功能，非“肺脏”功能肺通气肺换气主要内容第一部分呼吸机使用范围一、应用范围１、各种原因的心肺复苏２、药物或毒物中毒所致的呼吸抑制。３、神经肌肉系统疾病,如脑水肿、颅内高压、重症肌无力、破伤风等。４、肺部疾病,如肺水肿、ARDS、肺部外伤等。6机械通气的目的和目标改善气体交换纠正低氧血症缓解急性呼吸酸中毒缓解呼吸窘迫降低呼吸氧耗纠正呼吸肌疲劳改变压力-容积关系预防和纠正肺不张改善肺顺应性预防进一步的肺损伤促进肺和气道的康复避免并发症三、呼吸机使用的适应症（一）应用指征1．任何原因引起的呼吸停止或减弱。2．严重呼吸困难伴低氧血症或呼吸窘迫（大汗淋漓、抬肩、张口、叹息样呼吸等）伴鼻塞或鼻导管给氧PaO2尚不能维持大于60mmHg。鼻塞或鼻导管给氧PaO2尚不能维持大于60mmHg。3．慢性Ⅱ型呼衰伴肺性恼病。4．呼吸道分泌物多且引流不畅所致低氧血症。5．胸部手术后有或可疑有肺不张致严重低氧血症。6．体外循环术后。7．严重胸部外伤后胸部完整性破坏、连枷胸、反常呼吸等某些特殊情况下，如：需要严格制动而患者又不配合时，可考虑使用控制呼吸加肌松剂的方法来强行制动。（二）呼吸生理指标正常成年人的主要呼吸生理指标见表项目正常范围潮气量（VT）7—10ml/kg呼吸频率（f）12—20次/分每分通气量（VE）6—10L/kg最大吸气负压（PImax）﹣100—－﹣75cmH2O动脉血氧分压（Pa02）80mmHg动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35—45mmHg氧合指数（PaO2/FiO2）400成人的呼吸生理指标达到下列任何一项标准时，即可考虑进行呼吸机通气治疗１、自主潮气量小于正常1/3者２、自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者３、肺活量10—15ml/kg者４、最大吸气负压绝对值﹣25cmH2O者５、Pa02小于正常值1/3６、PaCO250mmHg,且持续升高，或出现精神症状者７、氧合指数300者四禁忌症（相对）1．低血容量性休克、血容量未补足之前（相对）。2．严重肺大泡和未经引流的气胸，尤其是张力性气胸。3．大咯血后，气道未能通畅。4．心肌梗塞时尽量不用。5．肺组织无功能。6．支气管胸膜瘘。7．对机械通气缺乏引用知识或对呼吸机性能不了解。六、呼吸机的主要组成部分1．气源（空气压缩机提供压缩空气，高压氧气）和气体混合气。2．参数调节面板。3．湿化和雾化器。4．重要参数报警装置5．各种回路的管道及连接。12模式PCVAutoModeAutoFlowPPSVS13辅助控制通气P-A/CV-A/C14这是什么模式？重点监测什么？1516五、呼吸机的基本类型及性能：1．定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。2．定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。3．定时型呼吸机：吸气转换成呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。八十年代以来，出现了定时，限压，恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容型在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间，呼气时间，呼吸比，吸气平台的大小，氧浓度大小均可调节，同时还可以提供IMV（间歇指令通气），CPAP（气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。18容量控制与压力控制的区别容量控制通气容量可控，但压力不可控应用于自主呼吸稳定、气道阻力增加的患者压力控制通气压力可控，但容量不可控人机协调性较好、改善气体分布19临床常用的通气模式辅助/控制通气（A/CMV）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）持续气道正压通气（CPAP)双相气道正压通气（BIPAP）20辅助/控制通气模式的应用中枢或外周驱动能力很差者为心肺功能贮备较差者提供最大呼吸支持，减少氧耗需过度通气者，如闭合性颅脑损伤21同步间歇指令通气（SIMV）间歇给予指令通气，每分钟指令通气频率相同指令通气可与自主呼吸同步（触发窗）间歇指令通气之间为自主呼吸22同步间歇指令通气（SIMV）模式的应用应用于撤机阶段逐渐降低指令通气频率常与压力支持通气（PSV）合用克服自主呼吸的阻力23压力支持通气（PSV）自主通气模式自主呼吸参与整个通气过程病人自主调节潮气量、吸气时间、吸气流速、呼吸频率人机协调性优于其它模式利于呼吸肌肉功能的恢复潮气量随肺顺应性、气道阻力和主观的用力程度而改变24压力支持通气（PSV）模式的应用具有一定的自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者可应用于撤机阶段逐渐减低压力支持水平第二部分常用呼吸机的参数调节一、常用通气模式1．间歇正压呼吸（IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入体内，身体自身压力呼出气体。2．呼气平台：也叫吸气末正压呼吸，吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量）。3．呼气末正压通气（PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合症，非心源性肺水肿，肺出血时起重要作用。4．间歇指令通气（IMV）、同步间歇指令通气（SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2—1/10。5．呼气延迟，也叫滞后呼气：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患。如哮喘等，应用时间不宜太久。6．深呼吸或叹息（sigh）7、压力支持：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。8、气道持续正压通气（CPAP）：除了调节CPAP旋钮外，一定要保持足够的流量，应使流量加大3—4倍。CPAP正常值一般4—12cm水柱，特殊情况下可达15cmH2O。二、呼吸机参数的调节1．呼吸频率常用12—20次。小儿频率可适当增加。2．潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6—10ml/kg,而呼吸机的潮气量可达10—15ml/kg,往往是生理潮气量的1—2倍，还要根据胸部起伏，听诊两肺进行情况，参考压力表，血气分析进一步调节。3．呼吸比：一般1：1.5—2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。4．PEEP（呼气末正压）：对有肺水肿或ARDS的患者，选用适当的PEEP可以维持终末气道的开放，防止闭合容量的过分增加，提高通气效率，利于水肿消退。常用4—10cmH2O。大于15cmH2O对循环的影响明显增加，而通气改善则无明显提高。5．流速：至少需每分钟通气量的两倍，一般4—10L/分。6．吸入氧浓度。高浓度氧的危害：高浓度氧吸入后，肺泡内的氮气被大量冲走，肺泡氧分压逐渐升高，当有支气管阻塞时，肺泡氧气迅速被循环血液吸收，产生肺不张；另外，长时间吸入高浓度氧可产生氧中毒，导致肺水肿，长期氧中毒可导致肺间质纤维化。当吸入氧浓度为50%仍不能维持动脉氧分压时，可通过加用PEEP或CPAP的方法解决。以保持足够的氧合为第一原则，尽量选用最低的氧浓度。氧中毒有其特殊性，异常的肺反而不易发生氧中毒；要打破氧供依赖性氧耗的恶性循环。7．湿化器常用温度32—35度，湿化器中只能加入蒸馏水，每日呼吸道水分蒸出量为8—10Ml/kg,蒸馏水300—400ml/24h。8、叹息一般每50—100次呼吸周期中有1—3次相当于1.5—2倍潮气量。防止肺不张。9、触发敏感度压力触发，一般应设置为－0.2—－0.5cmH2O.流速触发灵敏度为60ml/s或1—3L/min。压力越高，触发机械通气的吸气负压越大。视具体情况而定。过低易发生呼吸浅快，过高对患者的氧耗增加，并易发生人机对抗。三、根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气调节方法：1、PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。2、paO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。3、PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。4、PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2）减少潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量，降低压力限制。四、湿化问题：加温湿化：效果最好，罐中水温50—70度，标准管长1.25米，出口处气体温度30—35度，湿度98%—99%。湿化液只能是蒸馏水。雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成人每20—40分钟滴入0.45—0.9盐水2ml,或以4—6滴/分的速度滴入，总量大于200ml/d,儿童每20—30分钟滴入3—10滴以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。五、吸氧浓度（Fi02）:一般机械氧浓度从21%—100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.5—0.6,如超过0.6时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8。0Kpa）.如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。六、设定报警范围：气道压力上下限报警（一般为设定值上下30%）、气源压力报警、其他报警。七、意外问题：呼吸机旁应备有复苏器，或者其他简易人工气囊，气囊和气管导管之间的接头也应备好。注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。八、常见合并症：压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤。九、呼吸机的撤离：逐渐降低吸氧浓度，PEEP逐渐降至3—4cm水柱，将IPPV改为IMV（或SIMV）或压力支持，逐渐减少IMV或支持压力，最后过渡到CPAP或完全撤离呼吸机，整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。气管插管可一次拔出，气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出。323334常用的无创呼吸机35无创通气S/T适用于II型呼衰病情不稳定夜间低通气CPAP适用于I型呼衰急性心源性肺水肿OSAS36BiPAPVision无创呼吸机提供的通气模式S/TS=PSV+PEEPT=PCV+PEEPCPAP呼吸机报警38报警的分级三级报警第一等级，可以立即危及生命的报警；第二等级，可能危及生命的报警；第三等级，不危及生命但需医护人员注意或警惕的报警。第一等级报警设置为连续的尖叫声报警第二、三等级的报警为断续的、声音柔和的报警39常见呼吸机报警压力报警潮气量报警呼吸频率报警分钟通气量报警窒息通气报警40高压报警人工气道因素痰液堵塞导管打折、扭曲导管末端贴壁气囊堵塞导管末端呼吸机管路扭曲、打折、受压冷凝水的积聚41如何处理？42低压报警气体回路的密闭性差呼吸机管路脱落、漏气气囊漏气测压装置及管路的阻塞或断开如何处理？43高呼吸频率报警呼吸回路及操作者的因素管路积水呼吸回路阻力的增加：人工气道、呼吸机管路、按需阀参数设置不当导致的人机不协调：触发灵敏度过高如何处理？44低呼吸频率报警患者因素中枢、神经肌肉功能减弱产生内源性PEEP操作者因素参数的设置不当压力、呼吸频率、触发灵敏度人工气道及呼吸机回路漏气如何处理？45高潮气量报警患者因素（压控模式下）气道阻力肺顺应性呼吸肌用力程度内源性PEEP呼吸机参数设置压力、潮气量吸气时间如何处理？46低潮气量报警患者因素（压控模式下）气道阻力肺顺应性呼吸肌用力程度呼吸机