1-慢性肾脏病营养治疗

生成尿液内分泌功能维持机体水、电解质和酸碱平衡肾脏患病时，这些功能可产生障碍肾脏病与营养代谢障碍有密切的联系脱水与水中毒低蛋白血症高氮质血症高钾与低钾血症低钠血症高钙、低钙血症CKD定义(1)肾脏损害(肾脏的结构与功能异常)伴或不伴有肾小球滤过率(GFR)下降≥3个月。(2)GFR60ml/min/1.73m≥3个月，伴有或不伴有肾脏的损害。CKD是全球性公共健康问题!不同病因的多种慢性肾病最终都会进展为ESRD！现状如何减慢或停止CKD的进展?如何阻止或延缓ESRD的发生?已成为全球卫生工作人士/肾脏专业人士共同关注的事件人群普查(流行病调查)易感人群监测与防护KD的早期诊断与治疗肾脏疾病慢性化过程的治疗肾脏替代治疗(透析、移植）肾脏病的治疗经常涉及营养问题，药物和营养并重治疗疾病方能奏效。营养治疗是慢性肾脏疾病治疗重要手段之一，是延缓疾病进展、减少并发症，普遍应用于临床并经人们验证的一个方法。低蛋白饮食和a-酮酸在我国已应用多年。如何在慢性肾脏病中合理应用营养治疗，特别是在各种不同程度肾功能减退中，设定营养治疗方案、如何监测患者营养状况提高顺应性临床上还缺乏清晰规范的指导。2005年2月全国肾脏病和糖尿病共10余名知名专家共同就普通慢性肾脏病及糖尿病肾病营养治疗的各个方面临床问题达成共识。仅应用于慢性肾衰的晚期，作为不能接受肾脏替代治疗患者的一种选择治疗---远远超过这些不适用于糖尿病或其他肾病综合征患者，将对肾脏替代治疗或肾移植带来高风险---不是不能从理论到实践地接受它---并非真正如此因为其它必需氨基酸产品费用低廉所以更愿意使用------作用功效是完全不同的CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响CRF时的营养治疗营养治疗的监测和评估《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》蛋白质是调节肾脏血液动力学的重要介质由低蛋白饮食转为高蛋白饮食可使肾脏血流量和肾小球滤过率(GFR)增加约30％～60％。蛋白摄入增加主要增加单个肾单位GFR和肾血浆流量。1980年Brenner阐述了高蛋白饮食可以引起肾小球高滤过、高压力，进而引起肾功能恶化。饮食蛋白质对肾功能的影响在150年前已被人们所认识，早在1836年，RichardBright提出低蛋白饮食对延缓肾功能恶化有益。在过去的20年中，有大量文献报道低蛋白饮食能延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能恶化低蛋白饮食能减低肾小球高灌注、高压力，对残存肾功能有保护作用。不同类型蛋白质对肾血流量和GFR影响不同。Nakamura等通过比较动物蛋白和大豆蛋白(均为lg／kg)对正常人GFR的影响，观察到摄人动物蛋白后GFR从116ml增至158ml／min·1．73m。而摄入大豆蛋白后GFR无改变。Kontessis等结果显示，摄人大豆蛋白3周后肾脏血浆流量、GFR、白蛋白清除均降低，而摄人动物蛋白则产生血管扩张效应，肾血浆流量、GFR增加和肾血管阻力降低。血浆氨基酸水平无明显改变。这种肾脏反应差异可能与大豆异黄酮和体液因素有关，因大豆蛋白饮食后血胰高糖素和前列腺素浓度无改变，而动物蛋白饮食则明显升高胰高糖素和前列腺素浓度。在慢性肾脏疾病动物实验中亦观察到大豆蛋白有保护残存肾功能作用。在糖尿病肾病大豆蛋白对降低蛋白尿和延缓肾功能不全恶化有益，特别是改善脂代谢优于动物蛋白。若长时期蛋白质和热卡不足，将会出现营养不良。在营养不良儿童和成人中观察到GFR和肾血浆流量下降，GFR／肾血浆流量比值降低。营养不良引起GFR下降和肾血浆流量降低的机制并不完全清楚。大多数学者认为与肾脏血流动力学改变有关，包括肾素一血管紧张素系统、前列腺素、肾上腺素等。严重营养不良时，心输出量和系统动脉压降低，这主要与心脏糖原合成减少、心肌纤维萎缩和间质水肿有关，从而引起左心室功能不全和肾脏血流动力学改变。CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响CRF时的营养治疗营养治疗的监测和评估《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》保持机体良好状态阻止或延缓肾功能不全恶化进程阻止或减少尿毒症毒素蓄积低蛋白饮食＋开同非透析病人：--未进入透析的慢性肾脏病患者的能量与健康人相同--未进入透析的糖尿病患者的能量与健康人相同低蛋白饮食＋开同透析病人：制定合理的低蛋白饮食治疗方案摄入适量蛋白和足量热卡补充各种必需营养素(如维生素、叶酸和铁)密切监测病人治疗顺从性及营养状况防止营养不良发生CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响CRF时的营养治疗营养治疗的监测和评估《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》在限制蛋白饮食的起始和随访阶段对患者进行密切的调查和定期咨询有助于判断患者的依从性和维持良好的营养状态这些经过仔细监测的患者的结果和那些自行减少饮食蛋白和能量摄入的患者形成了鲜明的对比，后者反映了临床监测的不足。依从性好的CKD患者肾功能进展减慢和代谢紊乱得到良好控制是治疗有效的间接证据饮食治疗的依从性饮食治疗的安全性饮食治疗的效果蛋白尿3g/d的患者，尿中丢失1.0g/d的蛋白质，饮食蛋白中需增加1g/d蛋白质糖尿病患者尽管需要更多的碳水化合物以保证足够的能量摄入，但经常可以观察到在胰岛素敏感的组织中胰岛素需要量减少对于伴分解代谢疾病的患者，需暂时停止低蛋白饮食，给予正常蛋白饮食直到疾病恢复肌酐水平的改变肾脏对放射性同位素标记的复合物的清除至少需要4次不同时间的测量以正确评价肾功能报道表明，低蛋白饮食加酮酸治疗后起始GFR下降反应了长期预后良好膳食调查营养状况的体格检查实验室检查CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响CRF时的营养治疗营养治疗的监测和评估《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》营养治疗对慢性肾脏病的意义营养治疗的实施方案实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测123限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病（CKD）、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方-酮酸制剂或必需氨基酸制剂补充复方-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢增加脂酶活性，改善脂代谢降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲亢减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展营养治疗对慢性肾脏病的意义营养治疗的实施方案实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测123透析前慢性肾脏病--非糖尿病肾病--糖尿病肾病维持性透析治疗的慢性肾脏病--血液透析--腹膜透析蛋白入量热量摄入其他元素1.透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）蛋白入量--CKD第1、2期宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kg·d--GFR第3期起，推荐蛋白入量0.6g/kg·d，并可补充复方-酮酸制剂0.12g/kg·d--GFR重度下降（25ml/min·1.73m2），病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减至0.4g/kg·d，并补充复方-酮酸制剂0.20g/kg·d--在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白能量的摄入实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于30～35kcal/kg·d其它营养素各种维生素及叶酸应充分补充磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d)2.透析前慢性肾脏病（糖尿病肾病）蛋白入量临床肾病期出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kg·d从GFR下降，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg·d，并可同时补充复方a-酮酸制剂0.12g/kg·d热量摄入-实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入基本与非糖尿病肾病病人相似-肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250～500kcal/d），直至达到标准体重-由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用其它营养素-基本与非糖尿病肾病病人相似3.维持性血液透析（MHD)蛋白质的摄入-稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kg·d-当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/kg·d,并可同时补充复方a-酮酸制剂0.075-0.12g/kg·d-其中50%应为高生物价蛋白能量的摄入-每日能量摄入推荐为35kcal/kg·d；60岁以上、活动量较小、营养状态良好者，可较少至30～35kcal/kg·d其他元素摄入-供给各种维生素、叶酸及铁4.维持性腹膜透析(CAPD)蛋白质的摄入稳定的CPD病人的每日蛋白质摄入量为1.2～1.3g/kg·d,并可同时补充复方a-酮酸制剂0.075-0.12g/kg·d,其中至少50%应为高生物价蛋白能量的摄入-与维持性血液透析病人相同入其他元素摄入-供给各种维生素、叶酸类别分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)热量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35维生素叶酸磷800mg/dCKD3期GFR60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降GFR25ml/min·1.73m20.4(如病人可耐受)0.2DN显性蛋白尿0.8/30-35(2型DM肥胖者热量适当减少)当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD)1.20.1230-35维生素叶酸铁维持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3营养治疗对慢性肾脏病的意义营养治疗的实施方案实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测123在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测，以防止营养不良发生。关键预防措施：制订合理的低蛋白饮食治疗方案对病人的营养状态进行密切监测热量监测根据3日食谱计算营养状态的评估与监测患者饮食治疗顺应性的监测:蛋白入量监测测定24小时尿尿素氮计算氮表现率蛋白相当量（PNA）或蛋白分解代谢率（PCR）常用的营养状态监测指标：人体测量体重指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等生化检查血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、胆固醇等主观综合营养评估（SGA）营养状态的评估与监测CKD是严重危害人类健康和耗费医疗资源的公共卫生问题，其治疗也已成为全球卫生人士共同关注的事件。营养疗法对延缓CKD病情进展,改善病人预后有重要意义。延缓CKD慢性进展治疗中加强对蛋白营养治疗的重视。肾脏病患者的能量供给必须充足。如供给不足，食物及体内组织的氨基酸将通过糖原异生途径产生能量，从而增加从肾脏排出尿素，排泄功能障碍时，可引起或加重氮质血症。高热量饮食可使氮得到充分利用，减少体内蛋白质的消耗，每日宜供应30～35Kcal／kg热量，为了能摄入足够的热量，可食用植物油和食糖。应根据血钾的水平调节入量。当肾脏保钾能力差或排尿多时，如急性肾功能衰竭的多尿期，要注意钾的补充，防止低钾血症。当患者少尿或无尿，机体细胞呈高分解状态时可发生高钾血症，高血钾往往是肾衰和透析患者致死的原因，此时必须限制钾的摄入。水果：香蕉、榴连、椰子、香石榴、桔子、橙柚。所有干果：如吉脯、杏子干、无花果、提子干。蔬菜：菠菜、芥菜、马铃薯、藕、西兰花、菇类、菌类、香薯、姜、红辣椒。腌制食品：腌菜、酱菜。海产品：紫菜、虾米。啤酒、酒、苹果汁、水果汁。先将绿叶蔬菜浸于大量清水中半小时以上，然后倒掉水，再放入大量开水中灼热；至于含高钾质的根茎菜蔬菜如马铃薯等，应先去皮，切成薄片，浸水后再煮；推荐多吃瓜汤，如冬瓜、丝瓜等它们所含的钾质比绿叶菜汤低，用蔬菜煮成的汤均含钾质；罐头水果及蔬菜在制造及处理过程中的均降低了钾的含量；市面上出售的代盐及无盐酱油含大量钾，不宜多用。水：慢性肾脏病时，肾脏的浓缩功能减退，尿量增多，此时要适量补充水分以防止脱水。肾脏病患者有浮肿、高血压及心衰时则要限制水分。患者如无呕吐、腹泻等显性失水，则液体入量=500ml+前一日尿量。一般轻度水肿可不限水，如严重水肿或合并肺水肿等症状时，须严格控制液体的入量。肾脏病患者是否要限制钠盐的摄入要视其病情而定，肾脏病患者合并浮肿、高血压及心力衰竭时要限制钠盐的摄入。限钠的目的是为了防止体内钠盐过多而导致水潴留，使浮肿加重，血